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ISSN (Impressa): 2359-4802 | ISSN (Online): 2359-5647




Edição: 30.5 - 12 Artigo(s)




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RELATO DE CASO
http://www.dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170054


O Uso de Trombólise no TEP Dito como sendo de não Alto Risco, que Apresenta Cor Pulmonale Agudo
Use of Thrombolysis in PE Said to be of no High-Risk, which Presents Acute Cor Pulmonale

Nicolle Lopes Guenther, Nágela Simão Vinhosa Nunes, Valdênia Pereira de Souza, Ronaldo Vegni e Souza


Figura 1 – ECG mostrando padrão S1Q3T3 e strain de VD.

INTRODUÇÃO

O TEP é uma entidade por vezes de difícil reconhecimento por sua apresentação clínica variada, que vão desde sintomas frustros até quadros graves que levam o paciente rapidamente ao choque e a óbito.1 Trata-se da terceira doença cardiovascular mais frequente no mundo, de elevada mortalidade e morbidade, com uma incidência estimada em 100-200 a cada 100.000 habitantes, segundo as Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia.2
Há uma diversidade de fatores de risco relacionados, dentre os quais grandes cirurgias ortopédicas, traumatismos, imobilização prolongada, neoplasia maligna, paralisia espástica e flácida, contracepção hormonal, insuficiência cardíaca congestiva, trombofilias, obesidade e gravidez.3,4 No entanto, o TEP pode ocorrer mesmo na ausência de fatores de risco conhecidos.2
Aproximadamente 10% de todos os pacientes com TEP morrem dentro de três meses após o diagnóstico, que se dá por insuficiência ventricular direita causada pela oclusão maciça da circulação pulmonar.2 O cor pulmonale agudo no TEP é um importante determinante da severidade e do desfecho clínico precoce, sendo, portanto, o reconhecimento rápido de quadros clínicos graves, essencial.
O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com clínica sugestiva, na presença de fatores de risco. Os sintomas mais comuns são inespecíficos, como dispneia, dor pleurítica e hemoptise.1-3 Síncope não é um sintoma frequente, e pode ocorrer mesmo na ausência de instabilidade hemodinâmica, em que hipotensão breve e autolimitada pode ocorrer devido a reflexo vasovagal.5,6
Os escores de probabilidade de Wells e de Geneva reúnem critérios clínicos para o diagnóstico de TEP,7 obtidos de forma simples e validados em três níveis (alta, intermediária e baixa probabilidade) ou dois níveis (TEP provável ou improvável), como demonstrado na Tabela 1.2 A investigação prossegue com exames complementares para confirmação ou exclusão do diagnóstico. Para pacientes com TEP improvável, segue-se com a dosagem de D-dímero, produto de degradação da fibrina com alto valor preditivo negativo para diagnóstico de TEP. Um valor de D-dímero baixo nesse contexto pode praticamente descartar tal diagnóstico.2,3
O método de escolha para diagnóstico em pacientes com TEP provável ou D-dímero maior que 1.600 é a angiotomografia computadorizada de tórax, que permite a visualização de trombos na árvore pulmonar.8
Apesar da aplicabilidade dos escores de probabilidade, o diagnóstico considera exclusivamente parâmetros clínicos, deixando de fora uma ferramenta essencial para a avaliação da maioria das afecções cardíacas: o ECG. O TEP pode apresentar alterações eletrocardiográficas tais como inversão de ondas T nas derivações de V1 a V4, complexo QR em V1, padrão S1Q3T3 e bloqueio de ramo direito, que indicam sobrecarga de VD.1,2,9 Tais sinais apontam para um quadro mais grave associado a hipertensão pulmonar e cor pulmonale agudo, nos casos suspeitos de TEP, confirmado com relativa facilidade pelo ecocardiograma transtorácico (ECOTT).2,3
Descrevemos um caso clínico em que a despeito da probabilidade baixa pré-teste encontrada pelos escores de Wells e de Geneva, e risco de morte não alto pelos escores PESI e PESI simplificado, o ECG chamou atenção para a presença de hipertensão pulmonar, servindo como ferramenta útil não só para o diagnóstico, mas também para o prognóstico nesta doença com gravidade já muito bem estabelecida.

Palavras-chave: Embolia Pulmonar,Tromboembolia, Disfunção Ventricular Direita, Hipertensão Pulmonar, Indicadores de Morbimortalidade.




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