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ISSN (Impressa): 2359-4802 | ISSN (Online): 2359-5647




Edição: 28.3 - 13 Artigo(s)




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ARTIGO ORIGINAL
http://www.dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20150032


Síndrome de Wolff-Parkinson-White com hipertrofia ventricular: preditores de eventos
Wolff-Parkinson-White syndrome and ventricular hypertrophy: events predictors

Lenises de Paula van der Steld; Mario de Seixas Rocha

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Salvador, BA - Brasil

Endereço para correspondência

Lenises de Paula van der Steld
Av Antonio Carlos Magalhães, 585 salas 209/10 - Ed Louis Pasteur - Itaigara
41825-000 - Salvador, BA - Brasil
E-mail: lenisesdepaula@gmail.com

Recebido em 07/04/2015
Aceito em 21/06/2015
Revisado em 06/07/2015

Resumo

FUNDAMENTOS: A síndrome do PRKAG2 é classificada como uma doença de armazenamento de glicogênio, caracterizada pela presença da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), hipertrofia ventricular (HV) e doença do sistema de condução (DSC).
OBJETIVOS: Identificar potenciais fatores prognósticos para eventos em indivíduos acometidos por essa doença e descrever as características clínicas.
MÉTODOS: Sessenta indivíduos foram acompanhados de março de 2005 a março de 2015, estratificados em dois grupos: Grupo 1 (G1) - portadores de WPW, HV ou ambos; e Grupo 2 (G2) - indivíduos assintomáticos, com exame físico, eletrocardiograma e ecocardiograma normais. Realizados anamense, exame físico, eletrocardiograma e ecocardiograma. Quando necessário, realizou-se Holter e estudo eletrofisiológico.
RESULTADOS: Dos 60 indivíduos selecionados, 18 constituíram o G1. Destes, 11 (61,1%) tinham HV associada à WPW, 6 (33,3%) apresentavam WPW isolada e 1 (5,6%) paciente apresentava HV isolada. A média de idade foi 27,0±16,0 anos e 32 (53,3%) eram do sexo masculino. Apenas indivíduos do Grupo 1 apresentaram eventos isolados: 3 (17,0%) paradas cardíacas, 2 (11,0%) mortes súbitas, 6 (33,0%) implantes de marca-passo, 4 (22,0%) acidentes isquêmicos encefálicos transitórios e 9 (50,0%) eventos combinados. Os potenciais preditores de eventos combinados foram: tamanho de átrio esquerdo (p=0,07) diabetes mellitus (p=0,05) e os bloqueios atrioventriculares (p=0,019). Esses fatores não evidenciaram significância estatística, quando comparados na análise de regressão de Cox.
CONCLUSÕES: Em portadores de WPW com hipertrofia ventricular ocorreu associação entre diabetes mellitus, bloqueio atrioventricular e tamanho de átrio esquerdo com os principais desfechos.

Palavras-chave: Hipertrofia ventricular esquerda; Síndrome de Wolff-Parkinson-White; Morte súbita cardíaca

 

Abreviações e Acrônimos

AE - átrio esquerdo

AIT - acidente isquêmico transitório

AVE - acidente vascular encefálico

BAV - bloqueio atrioventricular

DC - desfechos combinados

DSC - doença do sistema de condução

ECG - eletrocardiograma

ECO - ecocardiograma transtorácico

FA - fibrilação atrial

FEVE - fração de ejeção do ventrículo esquerdo

FLA - flutter atrial

FV - fibrilação ventricular

HAS - hipertensão arterial sistêmica

HV - hipertrofia ventricular

MP - marca-passo

MS - morte súbita

PCR - parada cardiorrespiratória

PP - parede posterior

SIV - septo interventricular

TA - taquicardia atrial

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TSV - taquicardia supraventricular

TV - taquicardia ventricular

VA - via acessória

WPW - síndrome de Wolff-Parkinson-White

INTRODUÇÃO

A síndrome do PRKAG21 foi descrita inicialmente como uma cardiomiopatia metabólica, caracterizada pela associação entre a tríade: síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) do tipo familiar, hipertrofia ventricular (HV) e doença do sistema de condução (DSC). Esses achados podem estar associados ou isolados. A síndrome de WPW ocorre em cerca de 50,0-100,0% dos indivíduos acometidos pela doença, além de arritmia supraventricular frequente, incluindo a fibrilação atrial (FA). A DSC ocorre em cerca de 30,0-76,0% e HV em 26,0-74,0% dos portadores da doença. Foram descritas até o momento 10 mutações ligadas ao gene PRKAG22,3.

A literatura descreve grande polimorfismo associado a mutações no gene PRKAG2, bem como alterações cognitivas e DM em indivíduos com idade avançada4. Do ponto de vista eletrofisiológico, foram descritas inicialmente a presença de vias acessórias (VA) do tipo nodofascicular ou ventriculofascicular com condução anterógrada do tipo decremental. A presença de múltiplas VA foi pouco relatada na literatura até o momento5-7.

No Brasil, Sternick et al.8,9 descreveram duas famílias com intervalo PR curto, fibras de Mahaim e DSC e, recentemente, van der Steld et al.10 descreveram uma nova mutação no gene PRKAG2 associada à parada cardiorrespiratória, insuficiência cardíaca congestiva e múltiplas VA.

Diferentemente da cardiomiopatia hipertrófica (CMH) que é causada por uma mutação proteica sarcomérica, na síndrome do PRKAG2 ocorre depósito vacuolar de glicogênio11. A HV se manifesta a partir da segunda década de vida e a síndrome de WPW apresenta alterações ao eletrocardiograma (ECG) desde a infância. Na ausência de DSC, o diagnóstico diferencial é feito principalmente com a doença de Pompe, a doença de Danon e as miopatias mitocondriais transmitidas maternalmente12,13.

A descrição dos preditores de eventos fatais e não fatais ligados à síndrome do PRKAG2 permanece como lacuna da literatura.

O objetivo deste estudo foi identificar potenciais fatores preditores de risco para eventos cardíacos em portadores da associação entre a síndrome de WPW, HV e DSC. Adicionalmente, descrever as características clínicas, eletrocardiográficas, ecocardiográficas de uma coorte familiar em portadores desta doença.

 

MÉTODOS

Estudo prospectivo de coorte familiar, acompanhados em hospital privado, com atendimento do Sistema Único Integrado de Saúde, em Salvador, BA, Brasil, no período de março de 2005 a dezembro de 2015.

O projeto atendeu aos postulados da Declaração de Helsinque. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Rafael sob o nº 03/10 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública sob o nº 165.803. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), segundo a Resolução CNS 466/12.

Os pacientes selecionados procuraram o hospital por demanda espontânea, devido à sintomatologia e por busca ativa, recrutados por telefonemas, tendo sido incluídos no estudo após assinarem o TCLE. Foram excluídos os indivíduos que não compareceram ao chamado, não aceitaram participar no estudo, não assinaram o TCLE e os portadores da doença de Chagas.

A população acessível foi constituída por familiares de quatro gerações, descendentes de uma mistura de caucasianos, negros e índios, e portadores da associação entre síndrome de WPW, HV e/ou DSC. Todos os indivíduos foram submetidos à anamnese, exame físico, ECG e ecocardiograma uni e bidimensional (ECO) com Doppler colorido. A partir de então foram acompanhados a cada três meses com consultas cardiológicas, ECG e ECO anual.

Os familiares das quatro gerações foram separados por expressão fenotípica em Grupo 1 (G1) ou portadores da doença: pacientes que apresentavam pelo menos uma dessas características: sintomáticos, exame físico anormal, ECG e/ou ECO anormais; e Grupo 2 (G2) ou grupo-controle: indivíduos aparentemente normais, assintomáticos, com exame físico, ECG e ECO normais.

O diagnóstico da síndrome de WPW foi baseado na presença de palpitação associada à taquicardia supraventricular (TSV) e no ECG de intervalo PR curto, onda delta, alterações morfológicas dos complexos QRS e da repolarização ventricular.

A HV foi diagnosticada pelos critérios ecocardiográficos de aumento da massa ventricular esquerda assimétrica difusa ou segmentar, sem dilatação de câmara, espessura do septo interventricular (SIV) ou da parede posterior (PP) do ventrículo esquerdo maior que 13 mm e espessura entre 11-13 mm, com ou sem relação entre SIV/PP >1,3, sem causa aparente.

Doença do sistema excitocondutor do coração caracterizou-se como a interrupção total ou parcial da passagem da condução pelo sistema de condução do coração, ocasionando bradicardias, bloqueio atrioventricular (BAV) ou bloqueios interventriculares.

O exame laboratorial incluiu hemograma, glicemia, colesterol total e frações, triglicérides, hemoglobina glicada e sumário de urina, a cada três meses ou quando se fizesse necessário. Todos os indivíduos realizaram três sorologias seriadas para a doença de Chagas constando de: hemaglutinação, imunofluorescência e ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay). O ECG de 12 derivações simultâneas foi realizado utilizando eletrocardiógrafo da marca Micromed Model 300G (Louisville, KY, USA).

O ECO foi realizado anualmente por dois observadores independentes, utilizando-se ecocardiógrafo uni e bidimensional com Doppler colorido da marca modelo Vivid 7 GE Healthcare (Horten, Norway). Realizado Holter de 24 horas quando necessário para diagnóstico das arritmias, utilizando-se gravadores da marca DMS do Brasil, com três derivações simultâneas.

1 - Variáveis dependentes:

Morte súbita (MS), parada cardiorrespiratória (PCR), acidente isquêmico transitório/acidente vascular encefálico (AIT/AVE), implante de marca-passo (MP); Desfechos combinados (DC): quando existe um ou mais dos desfechos: MS, PCR, AIT/AVE ou MP.

2- Variáveis independentes:

  • Clínicas: idade, sexo, palpitação, tontura, mialgia, dor torácica, pré-síncope, síncope, dispneia, hipertensão arterial sistêmica (HAS);
  • Eletrocardiográficas: intervalo PR, duração dos complexos QRS, QTc, pausas >2,0s, TSV, taquicardia ventricular (TV), fibrilação atrial (FA), flutter atrial (FLA), taquicardia atrial (TA), pausas, BAV de I, II e III grau;
  • Ecocardiográficas: tamanho do átrio esquerdo (AE), espessura da PP e SIV, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
  • Análise estatística

    As variáveis categóricas foram expressas em porcentagens, e as variáveis contínuas em médias±desvio-padrão, medianas e intervalo interquartil (IIQ) de distribuição não normal, e foram comparadas pelo teste do qui-quadrado ou teste de Fisher. Utilizado o teste de Shapiro-Wilk para testar a normalidade das variáveis.

    A sobrevida e demais desfechos foram avaliados através das curvas de Kaplan-Meier, comparativas entre G1 e G2. Nos indivíduos do G1, foram comparados desfechos em relação às diversas variáveis. Utilizou-se o teste de log-rank para fazer a comparação entre os grupos. Em relação aos potenciais preditores independentes foi realizada a análise multivariada de Cox. Entraram para a análise as variáveis cujo modelo univariado apresentou significância <0,10. Foi considerada preditora independente a variável que permaneceu com significância de p<0,05. Os resultados foram expressos sob a forma de hazard ratio com os respectivos intervalos de confiança de 95%. Utilizado o programa estatístico SPSS versão 14.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) e R 2.15.2.

     

    RESULTADOS

    Do total de 84 indivíduos pertencentes à coorte, 24 foram excluídos, permanecendo 60 (71,4%) indivíduos estudados. A coorte é composta por indivíduos com média de idade 27,4±16,2, não brancos (100,0%), com nível de escolaridade primária e secundária, hipertensos (n=12; 20,0%,) com poucos tabagistas (n=4; 4,6%), diabéticos (n=3; 5,0%) e com discreto predomínio de homens (n=37; 53,0%).

    Do total de 60 indivíduos estudados, 18 (30,0%) constituíram o G1. Destes, 11 (18,3%) apresentaram WPW associada à HV e DSC; 6 (10,0%) WPW isolada e 1 (1,6%) HV isolada.

    Os principais sintomas foram: palpitação (n=17; 28,3%), tontura (n=14; 23,3%), dispneia (n=14; 23,3%), síncope (n=14; 23,3%), dor torácica (n=13; 21,7 %), mialgia (n=2; 3,3%), pré-síncope (n=13; 21,7%), síncope (n=14; 23,3%). Os sintomas palpitação, tontura e síncope precederam as três paradas cardiorrespiratórias documentadas eletrocardiograficamente. Foram observados no G1 sopros cardíacos de graus variados, sendo em 8 (44,4%) no foco mitral do tipo sistólico e 5 (27,8%) em foco aórtico do tipo sistodiastólico.

    Os principais achados eletrocardiográficos foram: bradicardia (n=17; 28,3%), TSV (n=14; 23,3%), pausas (n=6; 10,0%), intervalo PR curto (n=3; 5,0%) morfologia de bloqueio do ramo direito (BRD) (n=9; 15,0%), morfologia de bloqueio do ramo esquerdo (BRE) (n=7; 11,5%), FA (n=8; 13,3%) FLA (n=8; 13,3%), TA (n=7; 11,7%), BAV total (n=2; 3,3%), TV não sustentada (n=1; 1,7%). As principais medidas ecocardiográficas foram: AE: 33,2±8,5; PP: 10,0±8,5; SIV: 11,0±7,6; e FEVE: 72,0±8,8.

    O heredograma evidenciou uma doença de caráter hereditário, do tipo autossômica dominante. Dos 84 indivíduos pertencentes à coorte, 18 eram do G1 (Figura 1).

     

     

    Observou-se início da sintomatologia ainda na infância, intensificando-se com o aumento da idade, bem como as complicações. Três portadoras de WPW associada à HV (II.7, II.10 e II.15), relataram abortos espontâneos e mortes prematuras de fetos até o terceiro mês de vida.

    O asterisco identifica as crianças que apresentam surdez, hipodesenvolvimento físico, distúrbios na fala e aprendizado. Na primeira e segunda geração, os pacientes (I.1) e (II.4) apresentaram morte súbita precedida por crises de palpitação, aos 37 anos e 27 anos de idade, respectivamente. Ambos tinham o diagnóstico eletrocardiográfico da síndrome de WPW. O paciente (II.20), portador de WPW, morreu em decorrência de acidente automobilístico. Dos 15 pacientes sobreviventes do G1, 14 eram portadores de WPW e HV. O paciente (III.45) apresentou HV associada à DSC.

    Não houve diferença estatisticamente significativa em relação às variáveis: idade, sexo, presença de TV, espessura da PP ao ecocardiograma. Todas as demais variáveis avaliadas apresentaram diferença estatisticamente significativa, quando comparados os grupos G1 e G2 (Tabela 1).

     

     

    No grupo G1 predominaram os sintomas: palpitação, dispneia, tontura, mialgia, dor torácica, pré-síncope, síncope e os fatores associados: HAS, DM e tabagismo, que contribuíram para maior incidência de eventos.

    Observou-se que o grupo G1 apresentou o intervalo PR mais curto, os complexos QRS mais alargados, intervalo QTc mais longo. Os BAV só estiveram presentes no G1 bem como as bradi e taquiarritmias. Ao ECO, o grupo G1 apresentou menor FEVE e maior espessura do SIV em relação ao grupo G2.

    Achados eletrocardiográficos

    Durante o acompanhamento de 10 anos, o G2 apresentou bradicardia em 4 (9,5%) indivíduos e BRD em 1 (2,4%); todas as demais variáveis clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas permaneceram normais.

    Observou-se padrão progressivo de alterações eletrocardiográficas nas crianças do G1, com intervalo PR curto e onda delta com posterior desenvolvimento de morfologia de bloqueios intraventriculares com alargamento dos complexos QRS, taqui e bradiarritmias.

    O intervalo PR foi menor no grupo G1 (85,0±7,0; p=0,001) em relação ao G2 (129,0±38,2; p=0,001); os complexos QRS foram mais alargados no G1 (114,0±36,1) que no G2 (82,0±28,3) (p=0,001); o intervalo QT corrigido foi superior no G1 (358,0±53,9) (p=0,001) (Tabela 1).

    Dos 15 indivíduos do G1 sobreviventes, 8 (44,44%) apresentaram padrão de BRD e 7 (38,88%) o padrão de BRE. As arritmias encontradas apenas no G1 foram: TSV (n=14; 77,77%), TV (n=1; 5,55%); FA (n=8; 44,44%); TA (n=6; 33,33%); FLA (n=8; 44,44%); BAVT (n=2; 11,11%) (Tabela 1).

    Achados ecocardiográficos

    Observou-se apenas no G1 o padrão de remodelamento hipertrófico septal assimétrico (médio e alto), com aumento da espessura da PP e do SIV a partir da segunda década de vida e com significância estatística. A média do SIV no G1 foi 16,0±4,9 (p=0,011) e a FEVE foi menor no G1 (66,3±8,9; p=0,011) do que no G2. Nenhum paciente apresentou medida de PP ou SIV >30 mm.

    Dois pacientes do G1 desenvolveram disfunção sistólica ventricular esquerda, aos 22 anos (III.47) e 34 anos (III.22) de idade, respectivamente, devido à taquicardiomiopatia e secundária à FLA com condução AV 2:1. Após o tratamento através de cardioversão elétrica, furosemida, carvedilol e espironolactona, a FEVE se normalizou em ambos os casos.

    À exceção da FEVE e SIV, as demais variáveis ecocardiográficas não apresentaram diferença significativa. Observou-se também a presença de insuficiência mitral e tricúspide leve a moderada no grupo G1.

    Desfechos isolados observados apenas nos indivíduos do G1: MS, PCR recuperada, AIT/AVE e implantes de MP.

    Desfechos combinados: quando houve um ou mais dos desfechos: MS, PCR, AIT/AVE e/ou MP.

    No grupo G1, MS e PCR ocorreram em 4 (22,2%) pacientes, AIT/AVE em 4 (22,2%), enquanto no G2 esses achados foram nulos (p=0,002). Os implantes de MP foram realizados em 6 (33,3%) pacientes do G1.

    A sobrevida foi menor no G1, quando comparado ao G2 (50,0% vs. 0,0%, respectivamente (p=0,0001).

    Parada cardiorrespiratória recuperada e documentada

    Foram observados três episódios de PCR em dois pacientes portadores de WPW associado à HV. A paciente (II.10) apresentou um episódio de PCR aos 51 anos de idade, devido a FA pré-excitada, que se degenerou para fibrilação ventricular (FV), durante a colocação do eletrodo atrial do marca-passo (MP) artificial definitivo, indicado devido à bradicardia sinusal severa e choque cardiogênico (FC=20 bpm). Foram realizadas manobras de ressuscitação cardiorrespiratória com ventilação respiratória e choque 300 J, com reversão ao ritmo sinusal. Não ocorreram sequelas neurológicas. Após isso, foi implantado o eletrodo no ventrículo direito e a paciente se recuperou hemodinamicamente.

    A Figura 2 mostra o traçado do paciente (III.27), do sexo masculino, que apresentou o primeiro episódio de PCR aos 16 anos, devido a FA pré-excitada, degenerando para FV e submetido a reanimação cardiorrespiratória com sucesso. O paciente permaneceu com hipotensão arterial severa e bradicardia sinusal de 30 bpm. Recuperou a estabilidade hemodinâmica 24 horas após, através da infusão de solução fisiológica, atropina (0,04 mg/kg/dose) e amiodarona endovenosa, na dose de 10 mg/kg/dia.

     

     

    O segundo episódio de PCR, aconteceu no mesmo paciente (III.27), aos 20 anos de idade, devido à assistolia secundária ao uso de amiodarona endovenosa (10 mg/kg), para tratamento de flutter atrial 1:1 do tipo comum com frequência ventricular de 300 bpm. Após nova reanimação cardiorrespiratória, foi submetido a implante de MP provisório, devido à bradicardia sinusal severa e retirado 48 horas após o evento. Todos os eventos de PCR foram precedidos por taquiarritmias atriais (FA e FLA) e essas arritmias se associaram com os sintomas palpitação, pré-síncope e síncope.

    AIT/AVE

    Ocorreu AIT em 4 (22,0%) portadoras de HV, WPW, FA, FLA e HAS (II.9; I.12; III.22; III.59). Três dessas pacientes eram portadoras de DM.

    Implantes de marca-passo

    Foram realizados 6 (33,0%) implantes de MP, sendo um cardioversor-desfibrilador implantável, de dupla-câmara, na paciente (II.7), devido a HV, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, associado à TV e FA pré-excitada.

    Eventos combinados (EC)

    Observou-se a presença de EC apenas no G1 em 9 (50,0%) indivíduos deste grupo, podendo-se afirmar que ter a doença ocasiona uma grande predisposição ao desenvolvimento de eventos fatais ou não fatais.

    Análise univariada

    Ocorreu maior prevalência de desfechos com significância estatística nos indivíduos do G1, em relação aos indivíduos do G2.

    Na Figura 3 podem-se observar as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier dos indivíduos do G1 e G2, que sobreviveram livres dos eventos combinados, evidenciando o cruzamento entre as mesmas. Isso demonstra a mudança na sobrevida e o seu impacto entre ter ou não ter a doença. A idade considerada para análise estatística, inferior ou superior à mediana de 27 anos, não discriminou maior incidência dos desfechos combinados (MS, PCR, AIT/AVE, implantes de MP). O sexo não apresentou diferença estatisticamente significativa.

     

     

    Os fatores encontrados na análise univariada que estiveram associados com os eventos combinados foram: DM, com média de eventos ocorrendo aos 27 anos, variando entre 21-34 anos, com um nível de significância (log-rank) de p=0,05, IC 95%: 23,400-26,600; a presença de BAV com média de ocorrência dos eventos de 40,0 anos, variando entre 25-56 anos, log-rank (p=0,045) e IC 95%: 24,000-26,000; e o tamanho do AE média de 39,0 mm (p=0,07) e IC 95%: 15,12-33,938. As demais variáveis não evidenciaram significância estatística.

    Algumas variáveis que apresentaram plausibilidade biológica para a ocorrência de EC não apresentaram significância estatística nessa coorte, através da análise univariada. Foi o caso da FA, FLA e pausas, que foram documentadas como mecanismos fisiopatológicos de PCR, mas não revelaram dados estatisticamente significantes.

    Análise multivariada - regressão de Cox

    Para determinar o impacto relativo dos preditores prognósticos, o modelo de Cox foi utilizado. Entraram nesse modelo todas as variáveis com p<0,10 na análise univariada. Os fatores DM (p=0,201), BAV (p=0,180) e AE (p=0,475) perderam a significância estatística. Nenhum fator analisado permaneceu como preditor independente de EC (Tabela 2).

     

     

    DISCUSSÃO

    A síndrome de WPW com cardiopatia estrutural é rara e mais rara ainda é a associação com BAV, perda da condução através da via normal (nó AV) e da VA, o que foi detectado na maioria dos pacientes do G1 desta coorte. Embora não se tenha apresentado a análise genética, os achados fenotípicos descritos corroboram a suspeita de se tratar da síndrome do PRKAG2, descrita por Gollob et al.1, por um processo degenerativo miopático causado pelo depósito de glicogênio1,8.

    Observou-se que no grupo G1, ocorreu predomínio da doença no sexo feminino e todos os indivíduos eram mestiços. Na literatura não são encontradas referências quanto a diferenças sobre o sexo e apenas um autor fez referências sobre portadores de mutação no gene PRAKG2 em mulatos8.

    Apenas no G1 foram encontrados sopros cardíacos e sintomas como palpitação, tontura e síncope, que precederam as três PCR documentadas. Esses achados coincidem com as descrições de Mehdirad et al.14, ao descreverem as características clínicas e eletrofisiológicas das conexões atrioventriculares na síndrome de WPW em associação com HV.

    Outro fato interessante foi a detecção de HAS e DM em maior frequência no G1 do que no G2 e isso também foi observado por Gollob et al.2 A população estudada evidenciou ao ECG, a presença de outras VA além de Mahaim e predomínio de intervalo PR curto com onda delta na infância.

    Ao ecocardiograma, observou-se predomínio de HV no septo alto e médio, semelhante aos dados de Arad et al.15 sobre a HV secundária aos depósitos de glicogênio e associada a mutações nos genes PRKAG2 e LAMP2.

    Todos os indivíduos do G1 portadores de DM apresentaram episódio de AIT/AVE. O BAV precedeu um dos episódios de PCR documentada. Esses fatores foram potenciais preditores para a ocorrência dos EC e estão associados a mau prognóstico. Contudo, a análise de regressão de Cox não conseguiu comprovar a independência prognóstica, provavelmente devido ao pequeno tamanho amostral e pequeno número de eventos, considerando-se o número total dos indivíduos envolvidos e/ou determinantes não identificados, além da inclusão de desfechos com fisiopatologias diferentes.

    A HAS esteve presente em todas as pacientes que apresentaram AIT/AVE, mas sem significância estatística na análise univariada (p=0,279). Esses achados foram semelhantes aos relatados por Gollob et al.2, que descreveram HAS associada à mutação (R302Q) no gene PRKAG2 em jovem de 23 anos de idade, bem como Eosu et al.4, que descreveram alterações metabólicas como o DM em idade avançada e distúrbios cognitivos em portadores de mutações no PRKAG2.

    Não se conseguiu identificar na literatura descrições sobre essa síndrome, iguais às do presente estudo com relação aos potenciais preditores de EC, o predomínio do sexo feminino, além da documentação eletrocardiográfica de três episódios de PCR.

    No presente estudo, observou-se que o tamanho do AE apresentou associação com maior frequência dos EC, com significância estatística. Esse fator está relacionado às taquiarritmias atriais, em especial a FA e FLA, que foram frequentes em portadores da associação WPW e HV. Os achados sugerem que o tamanho do AE, a presença das taquiarritmias atriais, BAV, HAS e DM conferem uma relação de mau prognóstico nessa doença. Os dados encontrados estão de acordo com Mehdirad et al.14 que descreveram alterações metabólicas afetando os canais iônicos e causando FA e BAV, relacionados aos mecanismos de MS nessa doença.

    Como achados aparentemente incidentais foram encontrados relatos de portadoras de WPW associada à HV, com passado de abortos espontâneos, mortes prematuras de recém-nascidos. Observou-se também a presença de hipodesenvolvimento físico, alterações na fala, baixo rendimento intelectual, surdez e autismo, não encontrados na literatura. Nesses casos, não se pode afastar o acaso, mas os autores sugerem a investigação fenotípica-genotípica e comprovação anatomopatológica, para o fator causal.

    Os eventos malignos tiveram uma relação direta com a presença de WPW, taquiarritmias atriais e assistolia. A TV não participou na gênese desses eventos.

    Acredita-se que o tratamento medicamentoso da HAS, DM, das arritmias e medidas invasivas como implantes de marca-passos, ablação por RF das arritmias sejam medidas benéficas, que podem modificar a evolução desses pacientes.

    Limitações e perspectivas

    Uma limitação do estudo foi a ausência da análise genética dos indivíduos da coorte, que se encontra em andamento. A biopsia miocárdica seria de grande valia para a confirmação do diagnóstico. Por outro lado, considerando-se os riscos inerentes ao procedimento, optou-se pelo diagnóstico clínico.

    O pequeno tamanho amostral e a inclusão de desfechos com diferentes fisiopatologias dificultaram a análise multivariada. Os pacientes estão sob aconselhamento genético familiar no Hospital das Clínicas de Salvador.

     

    CONCLUSÕES

    Em portadores de WPW com hipertrofia ventricular ocorreu associação entre diabetes mellitus, bloqueio atrioventricular e tamanho de átrio esquerdo com os principais desfechos.

    Potencial conflito de interesses

    Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

    Fontes de Financiamento

    O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

    Vinculação Acadêmica

    Este artigo é parte da tese de Mestrado da Lenises de Paula van der Steld pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

     

    REFERÊNCIAS

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