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ISSN (Impressa): 2359-4802 | ISSN (Online): 2359-5647




Edição: 28.3 - 13 Artigo(s)




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ARTIGO ORIGINAL
http://www.dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20150031


Lipemia pós-prandial e inflamação subclínica em mulheres ativas que utilizam contraceptivo oral
Postprandial lipemia and subclinical inflammation on active women taking oral contraceptive

Jefferson Petto1,2; Djeyne Wagmacker Silveira1,3; Alan Carlos Nery dos Santos1; Candice Rocha Seixas1; Douglas Gibran Cerqueira do Espirito Santo2; Francisco Tiago Oliveira de Oliveira2; Cleber Santos Luz4; Ana Marice Teixeira Ladeia1

1. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Salvador, BA - Brasil
2. Faculdade Social - Salvador, BA - Brasil
3. Faculdade Adventista da Bahia - Cachoeira, BA - Brasil
4. Universidade Federal da Bahia - Departamento de Fisioterapia - Salvador, BA - Brasil

Endereço para correspondência

Jefferson Petto
Av. Dom João VI, 275 - Brotas
44657-086 - Salvador, BA - Brasil
E-mail: gfpecba@bol.com.br

Recebido em 16/03/2015
Aceito em 19/05/2015
Revisado em 03/06/2015

Resumo

FUNDAMENTOS: Mulheres em uso de contraceptivo oral combinado (COC) apresentam perfil lipídico de jejum, lipemia pós-prandial (LPP) e proteína C-reativa (PCR) maiores do que mulheres que não utilizam COC. O exercício físico apresenta bons resultados no controle lipídico e inflamatório.
OBJETIVO: Comparar os valores do perfil lipídico de jejum, da LPP e da PCR entre mulheres ativas e irregularmente ativas em uso de COC.
MÉTODOS: Avaliadas 44 mulheres em uso de COC, da cidade de Salvador, BA, estratificadas em dois grupos: grupo ativo (GA; n=22) formado por mulheres fisicamente ativas e grupo irregularmente ativo (GIA; n=22) formado por mulheres irregularmente ativas. Nos dois grupos, após jejum de 12 horas, realizada a dosagem do perfil lipídico de jejum e da PCR. A seguir, as voluntárias ingeriram um composto contendo 25 g de gordura e foram dosados os triglicerídeos para verificar a LPP. Utilizado o teste de Mann-Whitney para comparação da LPP e PCR.
RESULTADOS: Os valores dos deltas dos triglicerídeos que representam a LPP respectivamente para o GA e GIA foram: 93±38,4 mg/dL vs. 163±49,6 mg/dL e 89±50,9 mg/dL vs. 156±47,6 mg/dL (p<0,01). Os valores da PCR respectivamente para GA e GIA foram: 1,1 mg/L (0,4-2,1 mg/L) e 2,1 mg/L (0,8-3,4 mg/L) (p=0,04).
CONCLUSÃO: Neste estudo, mulheres ativas em uso de COC apresentaram triglicerídeos e LDL de jejum, LPP e PCR significativamente menores que mulheres irregularmente ativas em uso de COC.

Palavras-chave: Exercício; Metabolismo basal; Hormônios; Prevenção primária; Dislipidemias

 

Abreviações e Acrônimos

COC - contraceptivo oral combinado

IMC - índice de massa corpórea

LDL - lipoproteína de baixa densidade

LPP - lipemia pós-prandial

PCR - proteína C-reativa

UCP - proteínas desacopladoras

INTRODUÇÃO

Estudos recentes apontam que mulheres em uso de contraceptivo oral combinado apresentam triglicerídeos, lipoproteína de baixa densidade (LDL) de jejum, lipemia pós-prandial (LPP) e proteína C-reativa (PCR) significativamente maiores do que mulheres que não utilizam contraceptivos a base de hormônios1-3.

Embora não sejam conhecidas as consequências clínicas desse aumento, estudos com populações saudáveis têm sugerido que o aumento da LDL e da PCR é forte preditor de doença vascular4,5. No estudo JUPITER5 foram avaliados aproximadamente 17 800 indivíduos de ambos os sexos, com lipoproteína de baixa densidade (<130 mg/dL) e PCR >2 mg/L. O grupo que não recebeu tratamento medicamentoso apresentou maior incidência de infarto do miocárdio, hospitalização por angina instável, acidente vascular encefálico e morte por doença cardiovascular5.

De igual forma, a LPP, embora não seja considerada fator de risco convencional para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, é considerada atualmente como melhor preditor de risco cardiovascular que os fatores convencionais, mesmo em indivíduos saudáveis6,7. A meta-análise realizada por Hokason e Austin8 evidenciou que a magnitude da LPP em mulheres está associada ao aumento de 76,0% no risco de desenvolvimento da doença coronariana8. Portanto, medidas que visem a minimizar os efeitos dos contraceptivos orais são necessárias.

O exercício físico é uma terapia não medicamentosa que tem apresentado bons resultados no controle dos níveis de triglicerídeos e LDL de jejum e na diminuição da LPP e da PCR9-11. Assim, este estudo tem por objetivo comparar os valores da LDL e dos triglicerídeos de jejum, da LPP e da PCR de mulheres ativas e irregularmente ativas em uso de contraceptivo oral combinado.

 

MÉTODOS

Estudo prospectivo longitudinal, realizado de fevereiro a dezembro de 2013, que investigou mulheres eutróficas, com idade entre 19-30 anos, ativas ou irregularmente ativas por no mínimo um ano, com triglicerídeos de jejum <150 mg/dL e em uso de contraceptivo oral combinado de baixa dosagem (etinilestradiol entre 15-30 mcg) há pelo menos um ano.

Neste estudo foram seguidas as diretrizes sobre pesquisa com seres humanos da Declaração de Helsinque e da Resolução CNS 466/12. Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciência e Tecnologia de Salvador, sob o nº 3 390 e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A população estudada foi composta de forma probabilística (aleatória simples) por alunas do curso de Fisioterapia da Faculdade Social da Bahia, Salvador, BA - Brasil. Todas as alunas foram informadas a respeito do estudo e tiveram as mesmas chances de participarem do trabalho.

Para o cálculo da suficiência amostral considerou-se um alfa=0,05 (bidirecional) e um beta=0,80 adotando como significativa uma diferença de 20% entre os grupos. Tendo em vista que o coeficiente de variação laboratorial da dosagem da PCR e dos triglicerídeos é de 5% e que uma diferença quatro vezes maior que a esperada anula o viés desse coeficiente, foram então necessárias 44 voluntárias, ou seja, 22 voluntárias em cada grupo. O cálculo amostral foi realizado no GraphPad StatMate 2.0 for Windows.

Foram excluídas mulheres obesas, diabéticas, dislipidêmicas em tratamento medicamentoso, com doenças renais, com síndrome do ovário policístico, com histórico de etilismo ou tabagismo, em dieta hipo ou hipercalórica, que apresentassem a PCR >10 mg/dL e em uso de corticoides, diuréticos ou betabloqueadores.

A população estudada foi estratificada em dois grupos: grupo ativo (GA), formado por mulheres classificadas como ativas em uso de contraceptivo oral de baixa dosagem; e grupo irregularmente ativo (GIA) formado por mulheres classificadas como irregularmente ativas em uso de contraceptivo oral de baixa dosagem.

O Questionário Internacional de Atividade Física (versão longa)12, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde e pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças Norte-Americano, foi escolhido para determinar o grau de atividade física das voluntárias. Ele permite classificar o indivíduo de forma específica (sedentário, irregularmente ativo, ativo e muito ativo), minimizando o viés de classificação. Além disso, possibilita maior chance de comparações com outros estudos, já que apresenta aplicação mundial, e por ter sido validado no Brasil13. As voluntárias ativas não foram estratificadas por modalidade do exercício que praticavam. No entanto, todas as voluntárias ativas realizavam corrida e/ou exercícios neuromusculares.

As voluntárias selecionadas responderam ao questionário e passaram por exame físico, ambos com a função de coletar informações clínicas e sociodemográficas. O exame físico incluiu medidas de pressão arterial em repouso, massa corporal total, estatura e circunferência abdominal. Não foram avaliados os hábitos alimentares das voluntárias.

Para mensuração da pressão arterial, foram seguidas as recomendações da Sociedade Brasileira de Hipertensão14 e utilizado tensiômetro para adulto médio, devidamente calibrado pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro) e um estetoscópio Duo-sonic, ambos da marca BD (São Paulo, SP - Brasil).

A estatura foi medida com auxílio de estadiômetro profissional Sanny (São Paulo, SP - Brasil) com precisão de 0,1 cm. A massa corporal total mensurada com balança digital Filizola (São Paulo, SP - Brasil), capacidade máxima de 150 kg, aferida pelo Inmetro, com certificado próprio especificando margem de erro de aproximadamente 100 g.

A circunferência da cintura foi obtida com fita métrica metálica e inelástica, marca Starrett (São Paulo, SP - Brasil) com definição de medida de 0,1 cm, mensurada na menor curvatura localizada entre a última costela e a crista ilíaca sem comprimir os tecidos15.

Calculou-se o índice de massa corporal (IMC) de acordo com a equação de Quetelet: IMC=massa(kg)/altura2(m). Os pontos de corte adotados foram os preconizados pela IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia14, ou seja, baixo peso (IMC <18,5 kg/m2); eutrofia (IMC >18,5 kg/m2 - <24,9 kg/m2); sobrepeso (IMC >25 kg/m2 - <29,9 kg/m2) e obesidade (IMC >30 kg/m2).

Procedimento de coletas laboratoriais

Foram coletados 5 mL de sangue, após jejum prévio de 12 horas, para a dosagem da PCR, do colesterol total e frações, dos triglicerídeos, da glicemia e da transaminase glutâmica pirúvica.

Logo após as coletas de jejum, as voluntárias ingeriram uma barra de cereal diet e um composto lipídico contendo 25 g. Três e quatro horas após a ingestão desse composto, foram coletadas amostras de sangue para dosar os triglicerídeos e determinar o comportamento da LPP. As lipoproteínas, a transaminase glutâmica pirúvica, a glicemia e o colesterol total foram dosados apenas no jejum. Todas as coletas foram realizadas por profissional capacitado e em ambiente laboratorial próprio. Para as coletas sanguíneas a veia antecubital foi canulada com gelcro de 16 mm e a cada coleta hidrolisada com soro fisiológico.

O composto lipídico utilizado foi fornecido pela Tecnovida (São Paulo, SP - Brasil), sendo que das 25 g de lipídios, 15 g eram monoinsaturadas, 8 g poli-insaturadas e 2 g saturadas correspondendo a 45,0% da ingestão diária de gorduras recomendada para uma dieta de 2 000 kcal. A barra de cereal continha 0 g de carboidratos, 1,2 g de proteínas e 0,8 g de lipídios. A barra foi administrada para que a ingestão do composto lipídico fosse mais palatável e não provocasse desconforto gástrico.

No dia das coletas laboratoriais as voluntárias foram orientadas a não alterar sua dieta na semana do teste e a não praticar nenhum esforço físico diferente do habitual, bem como a não ingerir bebidas alcoólicas nas 24 horas anteriores aos exames.

A PCR foi mensurada pelo método de turbidimetria com soro plasmático. Os valores da glicemia, dos triglicerídeos, colesterol total e lipoproteína de alta densidade foram obtidos pelo método enzimático colorimétrico Trinder16. Já os valores da lipoproteína de baixa densidade e de muito baixa densidade foram calculados pela equação de Friedewald17. A transaminase glutâmica pirúvica foi dosada pelo método colorimétrico Reitman-Frankel18.

Análise Estatística

Para verificar a distribuição dos dados foram aplicados testes de simetria e curtose e o teste de Shapiro-Wilk. Os valores da PCR apresentaram distribuição não paramétrica e foram descritos em medianas e intervalos interquartis. Para a comparação intergrupos dos valores da PCR foi utilizado o teste de Mann-Whitney bidirecional para comparação das medianas. As demais variáveis de jejum apresentaram distribuição paramétrica sendo descritas em médias e desvios-padrão e para sua comparação aplicado o teste t de Student não pareado bidirecional.

Os deltas (Δ) que refletem a LPP, ou seja, a variação dos triglicerídeos entre a coleta de jejum e os pontos 180 min (Δ1) e 240 min (Δ2), não apresentaram distribuição paramétrica, sendo descritos em medianas e intervalos interquartis. Portanto, para comparação dos Δ1 e Δ2 foi utilizado o teste de Mann-Whitney bidirecional para amostras independentes. Os valores dos triglicerídeos nos pontos de coleta da curva lipídica (180 min e 240 min) apresentaram distribuição normal sendo descritos em médias e desvios-padrão. Para comparação dos valores entre esses pontos foi utilizado o teste t de Student não pareado bidirecional.

Todas as análises foram realizadas no programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.0, adotando-se um nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

Avaliadas 46 mulheres, das quais duas foram excluídas do GIA por apresentarem triglicerídeos >150 mg/dL. A amostra foi composta, portanto, por 44 mulheres, 22 em cada grupo.

A Tabela 1 mostra as variáveis clínicas e antropométricas dos dois grupos. Observa-se a homogeneidade da amostra, sem diferença significativa entre as variáveis. Dos contraceptivos orais em uso pelas voluntárias, 100,0% apresentavam a substância etinilestradiol, 52,0% gestodeno, 29,0% levonorgestrel, 7,0% acetato de clormadinona, 8,0% drospirenona e 4,0% desogrestrel.

 

 

A Tabela 2 apresenta o perfil lipídico de jejum entre os grupos. Observa-se que somente a lipoproteína de alta densidade não apresentou diferença significativa (p>0,05).

 

 

A Figura 1 mostra o valor da PCR nos grupos avaliados. A mediana e o desvio interquartil da PCR dos grupos GA e GIA foram, respectivamente, 1,1 mg/L (0,4-2,1 mg/L) e 2,1 mg/L (0,8-3,4 mg/L) com significado estatístico (p=0,04).

 

 

Os valores das médias e dos desvios-padrão dos triglicerídeos nos pontos da curva lipídica (180 min e 240 min), respectivamente para o GA e GIA foram: 93±38,4 mg/dL vs. 163±49,6 mg/dL e 89±50,9 mg/dL vs. 156±47,6 mg/dL com diferença significativa (p<0,01).

Observa-se na Figura 2 que o comportamento da curva lipídica foi semelhante entre os grupos, com o pico da curva em 180 min mantendo-se estável até os 240 min. Na Tabela 3 observa-se a comparação entre a lipemia pós-prandial dos grupos estudados. Nota-se que houve diferença significativa no primeiro e segundo deltas (p<0,01).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Os achados sugerem que os valores da LDL e dos triglicerídeos de jejum, da LPP e da PCR das mulheres fisicamente ativas são menores que o das mulheres irregularmente ativas, em uso de contraceptivo oral combinado. Embora os resultados deste estudo não sejam conclusivos e nem estabeleçam relação perfeita de causa-efeito, eles são reforçados pela homogeneidade da amostra. Fatores que notadamente interferem nas variáveis estudadas como: IMC, circunferência de cintura, pressão arterial, glicemia, tempo de uso do contraceptivo oral, disfunções metabólicas e uso de fármacos foram minimizados na formação dos grupos (Tabela 1).

Os mecanismos pelos quais o exercício físico melhora o perfil lipídico de jejum diminuem a LPP e a atenua a inflamação subclínica ainda não foram estudados nessa população. No entanto, resultados de estudos em outras populações podem ser extrapolados e servir de base para que algumas inferências sejam levantadas.

É fato que a obesidade está diretamente associada ao aumento das lipoproteínas de baixa densidade e dos triglicerídeos de jejum6, como também ao aumento da LPP19 e da PCR20. A atividade física regular de forma crônica aumenta a taxa metabólica basal, o que reduz o IMC e provoca diminuição de todas essas variáveis diretamente relacionadas à obesidade20. No entanto, neste estudo foram avaliadas apenas mulheres eutróficas sem diferença do IMC entre os grupos avaliados (Tabela 1). Entende-se, portanto, que as diferenças encontradas entre o perfil lipídico e inflamatório não podem ser explicadas pela redução que o exercício provoca na massa corporal.

Porém, trabalhos sugerem que a melhora do peso ponderal, que expressa a relação entre a massa magra e gorda provocada pelo exercício físico, estimule a utilização dos lipídeos na produção energética. O aumento da massa magra promove elevação da taxa metabólica basal, independente da redução do IMC21 e ativa o consumo de ácidos graxos. Isso ocorre devido à estimulação de proteínas localizadas na parte interna da membrana mitocondrial, chamadas de proteínas desacopladoras (UCP). Até o momento são conhecidas 5 UCP sendo que a UCP3 descoberta em 199722 é expressa principalmente no músculo esquelético. Ela aumenta a termogênese, estimulando o consumo dos ácidos graxos21.

Especificamente sobre a capacidade de o exercício diminuir a inflamação subclínica, o estudo de Panagiotakos et al.23 analisou 1 524 homens e 1 518 mulheres, tendo sido observado que indivíduos que praticam atividade física de grande volume têm 29,0% menos níveis plasmáticos da PCR do que aqueles classificados como sedentários no lazer, mesmo após ajustamento por idade, tabagismo, colesterol total, glicose, pressão arterial sistólica e diastólica23.

Concordando com esses dados, Viana et al.24 publicaram ensaio clínico randomizado que avaliou dois grupos de indivíduos com doença arterial coronariana e fatores de risco cardiovascular associados. Um grupo realizou programa de exercício físico por três meses associado ao tratamento medicamentoso e outro somente o tratamento medicamentoso. Os valores da PCR foram verificados antes e após os três meses nos dois grupos. Observou-se apenas aumento da PCR no grupo que não realizou exercício físico. Esse resultado indica que o exercício físico pode controlar a inflamação vascular arterial inclusive em população com doença arterial coronariana24.

A recente caracterização do músculo esquelético como órgão endócrino, que produz e secreta substâncias bioativas, entre elas a interleucina-6, parece ser o principal mecanismo estimulado pelo exercício físico, que inibe a inflamação subclínica25. Embora a interleucina-6 seja conhecida como uma molécula pró-inflamatória, quando produzida no músculo impede a elevação do TNF-α e da interleucina-1β, diferentemente do que ocorre nos quadros inflamatórios25. É fato ainda que a elevação transitória da interleucina-6 muscular, após o exercício, promove a produção de citocinas anti-inflamatórias como a interleucina-1 receptor antagonista, a interleucina-10 e o soluble TNF-α-receptors, contribuindo para o controle e prevenção das doenças crônicas desencadeadas pela inflamação de baixo grau26.

Mas, possivelmente, o mecanismo que melhor explique os resultados deste estudo, seja o da ação da lipase lipoproteica. A lipase lipoproteica é produzida principalmente nos músculos estriados esqueléticos, cardíaco e no tecido adiposo e é responsável pela lise dos triglicerídeos provenientes dos quilomícrons e das lipoproteínas de muito baixa densidade. Tanto o exercício físico aeróbico27,28 quanto o anaeróbico29 estimulam a produção e a ativação da lipase lipoproteica nos músculos e tecido adiposo. Isso aumenta a lipólise nesses tecidos que representam mais de 50% da massa corporal, reduzindo os níveis plasmáticos dos quilomícrons e das lipoproteínas de muito baixa densidade. Como consequência, ocorre diminuição na formação da LDL e também redução da LPP. Essa cascata de controle lipídico provoca diminuição da inflamação subclínica, já que os níveis lipídicos de jejum30 e a LPP31 estão diretamente associados à inflamação vascular.

Ampliando a discussão sobre a ação da lipase lipoproteica, estudo demonstrou que as progestinas, hormônios sintéticos que simulam os efeitos da progesterona encontrados nos COC, promovem diminuição da sensibilidade à insulina32. Esse efeito promove por consequência aumento da produção da insulina. A elevação da insulina circulante diminui a atividade da lipase lipoproteica, diminuindo a captação e utilização dos triglicerídeos pelo tecido muscular32. Sabe-se ainda que a diminuição da sensibilidade insulínica desencadeia alterações metabólicas que vão desde o aumento dos triglicerídeos de jejum até o aumento da inflamação vascular33.

Em oposição a essa cascata fisiológica está o exercício físico que promove aumento da sensibilidade dos receptores musculares à insulina e consequente diminuição da resistência insulínica, melhorando o influxo de glicose na célula muscular34. Com a diminuição da resistência insulínica, a produção de insulina diminui, aumentando a produção e a atividade da lipase proteica32. Dessa forma o exercício físico consegue reverter o processo que leva ao aumento dos triglicerídeos e da LDL de jejum bem como a LPP nas mulheres ativas que utilizam COC.

Kannt et al.35 verificaram que mulheres que apresentam resistência insulínica ou diabetes tipo II possuem maior expressão da nicotinamida-N-metiltransferase, proteína expressa pelo tecido adiposo branco, demonstrando que essa molécula não somente atua no controle da taxa metabólica basal, mas está também diretamente relacionada à resistência insulínica. No entanto, nesse estudo, observou-se que as mulheres após realizarem 12 semanas de treinamento aeróbico reduziram a expressão da nicotinamida-N-metiltransferase e a resistência insulínica, demonstrando que o exercício físico pode diminuir a expressão dessa proteína e aumentar por consequência a sensibilidade insulínica35.

À luz desses trabalhos e dos resultados encontrados no presente estudo, pode-se hipotetizar que o exercício físico ao diminuir a resistência insulínica leva à diminuição da produção da insulina e ao consequente aumento da ação da lipase lipoproteica. Isso reverte a cascata provocada pelo uso dos COC, diminuindo assim os triglicerídeos e a LDL de jejum, a LPP e a PCR nas mulheres ativas em uso de COC. Não foram encontrados artigos que tratam da lipase lipoproteica nessa população, por isso estudos futuros devem buscar evidenciar essa hipótese, abrindo nova luz ao entendimento dos efeitos do COC e do exercício físico nessa população.

Além dos fatores discutidos, o exercício físico promove aumento do fluxo sanguíneo nos tecidos ativos, aumentando a interação entre os triglicerídeos e a lipase lipoproteica; modifica também o metabolismo lipídico hepático, reduzindo a liberação de triglicerídeos no sangue e a síntese de lipoproteínas de muito baixa densidade; e por fim, diminui a liberação de lipídeos dietéticos na circulação, possivelmente por queda da atividade intestinal, o que reduz a emissão de quilomícrons na circulação36.

Como limitações encontradas neste estudo, podem ser citadas: ausência do controle dos hábitos alimentares e a não estratificação dos contraceptivos orais; falta de um método de avaliação direta da capacidade funcional (teste cardiopulmonar), especificação e quantificação do exercício físico das mulheres ativas. Assim, não foi possível quantificar a influência desses fatores sobre os resultados.

Mulheres fisicamente ativas tendem a ter hábitos de vida mais saudáveis. A dieta alimentar, com o menor consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e de álcool, diminui o risco de doenças cardiovasculares. Estudos têm demonstrado que esses hábitos interferem diretamente no perfil lipídico e inflamatório aumentando ou diminuindo o risco de doenças cardiovasculares37. Portanto, é importante que os futuros trabalhos procurem controlar melhor a influências desses fatores.

 

CONCLUSÃO

Neste estudo, mulheres ativas em uso de contraceptivo oral apresentaram triglicerídeos, lipoproteína de baixa densidade de jejum, lipemia pós-prandial e valores da PCR significativamente menores que mulheres irregularmente ativas em uso de contraceptivo oral. Isso sugere que a atividade física regular diminua o risco de doenças cardiovasculares nessa população.

Agradecimentos

Ao Laboratório de Patologia Clínica de Salvador (BA), local de realização de todas as coletas de sangue deste estudo.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPESB através da concessão de bolsa de doutorado a Jefferson Petto.

Vinculação Acadêmica

Este artigo representa parte da Tese de Doutorado de Jefferson Petto pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

 

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