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Edition: 27.3 - 11 Article(s)




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ORIGINAL ARTICLE

Evaluation of adherence to medication among elderly hypertensive patients treated through polypharmacy
Avaliação da adesão medicamentosa de pacientes idosos hipertensos em uso de polifarmácia

Liliana Batista Vieira1; Silvia Helena de Bortoli Cassiani2

1. Universidade de São Paulo - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Programa de Pós-graduação (Doutorado) - Ribeirão Preto, SP - Brasil
2. Universidade de São Paulo - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Ribeirão Preto, SP - Brasil

Corresponding author

Liliana Batista Vieira
Av dos Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário - Monte Alegre
14040-902 - Ribeirão Preto, SP - Brasil
E-mail: lilianabvieira@yahoo.com.br

Received in 2/11/2014
Accepted em 4/13/2014

Abstract

BACKGROUND: Polypharmacy and non-adherence to medication may cause health complications among the elderly. Understanding medication use patterns is vital for ensuring patient safety.
OBJECTIVES: To assess medication use profiles in a group of elderly hypertensive patients under treatment at a Basic Health Unit in Brazil, evaluating their adherence to medication and knowledge of prescribed drug treatments.
METHODS: Descriptive cross-sectional study of 32 elderly hypertensive patients taking multiple drugs. These medications were classified by the Anatomical Therapeutic Chemical system, while adherence was assessed by the Morisky and Green test, with arterial blood pressure control.
RESULTS: Their average age was 71.4±5.6 years, taking an average of 8.0±2.3 different types of drugs, mainly cardiovascular (50.2%). In terms of adherence, 81.2% were rated as 'less adherent', with average scores of 39.9±17.7% in the prescribed treatment knowledge test. The average blood pressure was 151.9±15.4 mmHg (systolic) and 78.9±10.1 mmHg (diastolic).
CONCLUSIONS: The number of medications taken by these elderly patients was high, with poor adherence to drug treatment and little knowledge of their prescribed medications. It is important to conduct intervention studies that would help ensure correct drug use, lessening polypharmacy risks while enhancing adherence.

Keywords: Medication adherence; Elderly; Hypertension; Polypharmacy

 

INTRODUÇÃO

Os medicamentos representam um suporte essencial da prática em saúde. No entanto, com o aumento significativo da prevalência de doenças crônicas em idosos, o uso de medicamentos aumentou consideravelmente. Mais de 75,0 % dos idosos tomam medicamentos prescritos por médicos, com média de três ou mais tipos por dia1.

Entre as doenças crônicas apresentadas pelos idosos, uma das mais frequentes na prática clínica é a hipertensão arterial sistêmica (HAS), caracterizada como doença multifatorial, de detecção quase tardia devido a seu curso assintomático. Essa doença é considerada o principal fator de risco para morbimortalidade cardiovascular2,3. O risco de desenvolver HAS aumenta com a idade, sendo a doença crônica mais comum em idosos, com prevalência >60,0 % em países desenvolvidos, assim como na América Latina e no Caribe4.

Uma das principais causas apontadas para o fracasso no tratamento da HAS é a baixa adesão medicamentosa, identificada em aproximadamente 50,0 % dos pacientes hipertensos5,6. A adesão é a extensão pela qual o comportamento de uma pessoa, frente ao tratamento proposto, corresponde às recomendações realizadas pelos profissionais da saúde6,7.

A não adesão à terapia pode gerar inúmeras consequências para o idoso e para o sistema de saúde, entre elas: falha terapêutica; interferência na avaliação da resposta clínica; diminuição da eficácia dos medicamentos; mudanças desnecessárias no tratamento e aumento do número de exames, de prescrições e de internações hospitalares6,8,9. Isso pode elevar os custos do tratamento e do sistema de saúde, bem como levar à incapacidade e à morte prematura do idoso.

Além da hipertensão, a maioria dos idosos apresenta comorbidades que resultam em tratamentos complicados e onerosos que exigem muitos medicamentos para serem tomados várias vezes ao dia, gerando a polifarmácia6. A polifarmácia é conceituada como o uso de cinco ou mais medicamentos e está associada ao aumento do risco e da gravidade das reações adversas, de precipitar interações medicamentosas, de ocasionar erros de medicação e de reduzir a adesão ao tratamento10. No entanto, com o aumento das doenças crônicas, a polifarmácia é uma realidade irrefutável entre os idosos e os esforços para minimizar seus perigos devem ser intensificados11, principalmente pelos profissionais de saúde durante a prática da prescrição e da dispensação dos medicamentos.

Sendo assim, compreender os padrões de utilização de medicamentos é essencial para garantir a segurança da terapia medicamentosa, para programar melhorias e intervenções nos serviços de atenção à saúde e para apoiar as ações dos profissionais envolvidos no processo de cuidado ao idoso.

Considerando-se as complicações da HAS devido à falta de adesão, a importância da caracterização dos medicamentos utilizados e a necessidade de intervenções para garantir a segurança do idoso em uso da polifarmácia, o objetivo deste estudo foi verificar o perfil de utilização de medicamentos de um grupo de pacientes idosos, hipertensos, atendidos em uma Unidade Básica de Saúde do interior do estado de São Paulo e avaliar a adesão medicamentosa e o conhecimento desses idosos com relação ao tratamento medicamentoso prescrito.

 

MÉTODOS

Estudo do tipo transversal, descritivo, realizado na Unidade Básica de Saúde (UBS) Dom Mielle da cidade de Ribeirão Preto, estado de São Paulo, de março 2012 a janeiro 2013.

O projeto foi autorizado pela Secretaria da Saúde da Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, sob o nº 1398/2011. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de seleção da amostra por conveniência foram: pacientes idosos (aqueles com >60 anos) que utilizavam pelo menos cinco medicamentos diferentes continuamente, sendo pelo menos um anti-hipertensivo, com pressão arterial sistólica - PAS >130 mmHg, usuários dos serviços da farmácia da UBS Dom Mielle e em acompanhamento médico. Foram excluídos os idosos com doenças mentais.

Para a categorização da pressão arterial, foram utilizadas as recomendações das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial3, sendo considerada PAS normal valores <130 mmHg, e alterada valores >130 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) normal valores <85 mmHg e alterada >85 mmHg.

Para constituir a amostra deste estudo, obteve-se do setor de Divisão de Informática e Estatística Vital, da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, a média do número de pessoas que frequentou a farmácia da UBS Dom Mielle, por mês, no período de julho a dezembro 2011, que foi de 2764 pessoas. Dessas, 790 eram idosos (28,6 %). Para selecionar a amostra, o mesmo setor disponibilizou uma planilha no programa Excel® contendo a lista dos pacientes idosos, com 60 anos ou mais. A partir dessa planilha, foram pré-selecionados 265 idosos que utilizavam pelo menos um medicamento anti-hipertensivo.

A seguir, tentou-se contato telefônico com todos esses idosos pré-selecionados. Para aqueles que atenderam o telefonema e tinham disponibilidade de tempo, foi marcado um encontro na UBS Dom Mielle. Alguns não puderam participar e outros não foram encontrados. No total, 105 idosos compareceram ao encontro, no qual tiveram a pressão arterial (PA) aferida pela pesquisadora por três vezes com um aparelho digital calibrado e validado, modelo Omron HEM-742INT(Dalian Co, China). Para se obter o valor final da PA do idoso, excluiu-se a primeira medida e calculou-se a média das duas últimas.

Após o encontro com os 105 idosos hipertensos, foram selecionados aqueles que apresentavam PAS >130 mmHg. Desses 105 pacientes, 47 (44,8 %) estavam com a PA controlada e 58 (55,2 %) com a PA alterada. Dentre aqueles que estavam com a PA alterada, 32 aceitaram fazer parte desta pesquisa.

A coleta de dados foi realizada de março 2012 a janeiro 2013, com um encontro a cada dois meses, totalizando seis encontros com cada participante. No primeiro encontro foi aplicado um instrumento composto por informações socioeconômicas; o tempo de diagnóstico da hipertensão; as comorbidades e os nomes dos medicamentos com a dose, a frequência, o horário e o tempo de uso.

Os medicamentos utilizados pelos idosos foram classificados no primeiro e segundo nível do sistema de classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) do Nordic Council on Medicines12. A finalidade do Sistema ATC é servir como ferramenta para pesquisas de utilização de medicamentos a fim de melhorar a qualidade do uso dos mesmos12.

Durante os seis encontros, a pesquisadora e uma auxiliar de pesquisa aferiram a pressão arterial dos participantes, mediram a circunferência abdominal, pesaram o paciente e calcularam o índice de massa corporal. Calculou-se a média dessas variáveis no final da coleta de dados. A medida da PA foi realizada de acordo com a técnica preconizada pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial3.

O índice de massa corporal (IMC) foi calculado, dividindo-se o peso do paciente, em quilogramas, pelo quadrado da altura em metros (kg/m2). Para a pesagem do paciente foi utilizada balança digital calibrada. Para a análise dos resultados do IMC, foram utilizados os valores preconizados pela OMS, em que o adulto é considerado normal com valores de IMC=18,5 a 24,9 kg/m2; com sobrepeso valores >25 kg/m2 e <29,9 kg/m2 ou obeso com valores >30 kg/m2,13.

A circunferência abdominal (CA) foi obtida por meio de fita métrica inelástica, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca e registrada em centímetros. Para a análise dos resultados da CA, foram utilizados os valores estabelecidos pela OMS, que classifica como obesidade abdominal valores de CA >102 cm para homens e >88 cm para mulheres13.

Para avaliar o conhecimento dos idosos em relação ao tratamento medicamentoso prescrito, foi aplicado o teste MedTake14,15 no primeiro encontro. No momento da entrevista, o paciente apresenta os medicamentos de que faz uso e o entrevistador registra a descrição das informações relativas à prescrição. O entrevistador avalia o conhecimento acerca da dose, da indicação, da interação com alimentos e da escala de tomada dos medicamentos apresentados pelo paciente. Assim, o conhecimento relativo a cada medicamento prescrito é avaliado e recebe um escore de 0 a 100 %14,15.

Também no primeiro encontro, foi aplicado o teste de Morisky e Green (TMG)16 para avaliar a adesão medicamentosa. Esse teste foi validado nos Estados Unidos em hipertensos, utilizando-se como padrão-ouro o controle da pressão arterial, e é o questionário mais utilizado no Brasil17. A avaliação do seu desempenho em português foi descrita em pelo menos quatro estudos em hipertensos18-21. O TMG é composto por quatro perguntas que objetivam avaliar o comportamento do paciente em relação ao uso habitual do medicamento. As perguntas são elaboradas de forma a reduzir o viés das respostas positivas. A pontuação das respostas é a seguinte: Sim=0 e Não=1. Se todas as respostas forem Não, a pontuação será 4 e se todas forem Sim, será 0, indicando mais ou menos adesão ao uso do medicamento16. O critério adotado para pontuação foi de 0 a 2 pontos, para os "menos aderentes" e de 3 a 4 pontos, para os "mais aderentes".

Todas as análises foram conduzidas com software estatístico SAS® 9.0 e com o programa Microsoft Excel®. Valores de p<0,05 foram considerados significativos.

 

RESULTADOS

A média da idade dos 32 (100,0 %) pacientes acompanhados neste estudo foi 71,4±5,6 anos, com predomínio do sexo feminino (65,6 %). Do total de idosos, 71,9 % eram brancos e 21,9 % negros. Quanto à escolaridade, verificou-se que 59,4 % tinham menos de quatro anos de estudo e 18,8 % eram analfabetos; 87,5 % eram aposentados.

Em relação às variáveis terapêuticas, a média do tempo de diagnóstico de hipertensão dos pacientes foi 19,4±10,1 anos e a média do tempo de uso de medicamentos contínuos foi 19,4±9,2 anos.

Quanto às comorbidades, a mediana foi 3,0 por paciente. Entre as mais referidas, estavam o diabetes mellitus (75,0 %), a dislipidemia (75,0 %) e a obesidade (59,4 %). Além da hipertensão, 40,6 % dos pacientes apresentaram as comorbidades obesidade, dislipidemia e diabetes conjuntamente.

A população investigada utilizou média de 8,0±2,3 tipos diferentes de medicamentos por dia. As prescrições dos participantes somaram 257 medicamentos durante o período deste estudo, sendo 52 tipos diferentes.

Entre os medicamentos mais utilizados pelos participantes do estudo estavam o ácido acetilsalicílico (AAS), presente em 84,4 % das prescrições médicas; o omeprazol (71,9 %); a metformina (59,4 %); a hidroclorotiazida (56,3 %) e a sinvastatina (53,1 %). Os medicamentos anti-hipertensivos mais usados foram o enalapril, presente em 50,0 % das prescrições, a losartana (37,5 %) e a clonidina (34,4 %). A Tabela 1 apresenta os medicamentos classificados nos níveis 1 e 2 do sistema de classificação ATC.

 

 

Em relação às variáveis clínicas, a Tabela 2 apresenta os valores da pressão arterial sistólica (PAS); da pressão arterial diastólica (PAD); da circunferência abdominal (CA) e do índice de massa corporal (IMC). Observou-se que a maioria dos pacientes apresentou valores de CA e IMC acima do preconizado pela OMS, sendo que 59,4 % dos pacientes estavam obesos.

 

 

O teste MedTake avaliou se o idoso conhecia a dosagem, a indicação, a interação com alimentos e a escala de horários para tomar seus medicamentos. A média da pontuação do teste foi 39,9±17,7 %. Não houve correlação significativa entre o MedTake e a escolaridade nem entre o número de medicamentos utilizados.

O controle da HAS está diretamente relacionado ao grau de adesão do paciente idoso ao regime terapêutico. Em relação ao teste de Morisky e Green, 84,4 % dos participantes do estudo se esqueciam de tomar seus medicamentos; 87,5 % eram negligentes quanto ao horário de tomar seus medicamentos; 9,4 % não tomavam quando se sentiam bem e 21,9 % deixavam de tomar, caso apresentassem reações adversas. Em relação à adesão, 81,2 % foram considerados como "menos aderentes".

 

DISCUSSÃO

A HAS é uma doença que atinge aproximadamente 30 milhões de brasileiros e cerca de 50,0 % destes são assintomáticos. Mesmo a população com HAS leve está sob o jugo do risco cardiovascular aumentado, problema que pode ser minimizado por meio de ações na atenção básica, diminuindo a taxa de morbimortalidade e os custos do Sistema Único de Saúde4,22.

Quanto à caracterização dos participantes, o presente trabalho apresentou variáveis sociodemográficas semelhantes aos de outras pesquisas. Truncali et al.23 avaliaram um programa de educação e de monitoramento da pressão arterial em 244 idosos, residentes em uma comunidade de Nova Iorque, para diminuir os valores da pressão arterial. A média da idade dos participantes foi 73±9,3 anos, sendo que 67,0 % eram mulheres.

Além da hipertensão, 40,6 % dos participantes do estudo apresentaram as comorbidades obesidade, dislipidemia e diabetes conjuntamente. Outros estudos detectaram mais prevalências de hipercolesterolemia e diabetes entre hipertensos do que entre indivíduos com níveis pressóricos normais, salientando a importância do controle desses fatores, além da própria HAS24,25.

A média dos tipos de medicamentos diferentes utilizados pelos participantes/dia foi 8,0±2,3, considerada uma polifarmácia alta. Os profissionais de saúde que acompanham os idosos em uso de polifarmácia devem analisar cuidadosamente todos os medicamentos prescritos, estar atentos às potenciais dificuldades de memória e auxiliar o paciente na correta utilização desses medicamentos6. Nesse sentido, intervenções educativas, lembretes e organizadores de medicamentos podem melhorar a adesão medicamentosa.

Considerando-se a classificação ATC, a maioria dos medicamentos foi classificada no sistema C (aparelho cardiovascular), sendo os mais prevalentes os agentes com ação no sistema renina-angiotensina, os diuréticos e os agentes modificadores de lipídios. Em segundo lugar ficaram os fármacos que atuam no trato alimentar e metabolismo, com maior frequência dos medicamentos usados em diabetes e para desordens ácidas.

Estudo realizado por Chehuen Neto et al.26 verificou a presença de polifarmácia em 299 idosos e avaliou fatores associados ao uso de medicamentos em dois centros de atendimento da população idosa de Juiz de Fora, MG e constatou que os medicamentos mais utilizados pelos idosos foram os cardiovasculares (54,17 %). Considera-se que o conhecimento sobre o consumo de medicamentos pela população idosa e seus fatores relacionados é imprescindível para que se possam traçar novas políticas públicas voltadas para a melhoria das condições de vida e saúde dos idosos27.

Entre os agentes com ação no sistema renina-angiotensina, o enalapril foi o mais utilizado nesta pesquisa, presente em 50,0 % das prescrições. Estudo realizado no Distrito Sanitário Oeste de Ribeirão Preto analisou os padrões de prescrição de inibidores da enzima conversora da angiotensina para os usuários do Sistema Único de Saúde e identificou que, entre os 9560 pacientes que utilizaram essa classe de medicamentos, 45,7 % usaram o enalapril28. Existe uma preferência de prescrição de inibidores da enzima conversora da angiotensina em unidades públicas de saúde devido à sua relevância terapêutica para o tratamento de doenças crônicas28.

Em relação às variáveis clínicas, a média da PAS (151,9±15,4 mmHg) foi semelhante ao de estudo realizado com 440 hipertensos, atendidos em uma unidade de atenção primária da cidade de São Paulo, no qual 54,5 % estavam com a PA alterada, com média da PAS de 154,3±18,7 mmHg29. Tais valores da PAS são considerados altos e merecem atenção dos profissionais de saúde e das autoridades. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente3.

Outro resultado preocupante foram os valores de CA e IMC acima dos preconizados pela OMS apresentados pela maioria dos idosos. As medidas antropométricas são de grande importância, já que informam o estado de saúde do paciente. O excesso de tecido adiposo é considerado um dos fatores de desencadeamento da HAS, uma vez que tanto o ganho de peso quanto o acúmulo de gordura abdominal aumentam a probabilidade de o indivíduo se tornar hipertenso; e a diminuição do peso em normotensos reduz a PA e a incidência de hipertensão, tornando-se fundamentais as mudanças de hábitos alimentares e a prática de atividade física2,3,30. Isso mostra a importância de uma equipe multiprofissional no acompanhamento dos pacientes, incluindo nutricionistas e educadores físicos, com o objetivo de alcançar resultados terapêuticos satisfatórios e garantir a qualidade de vida desses pacientes.

A média da pontuação do teste MedTake demonstrou um baixo percentual do conhecimento dos participantes do estudo acerca da terapia medicamentosa, refletindo uma baixa adesão ao tratamento. Além disso, ficou claro que os participantes estavam carentes de informações básicas e necessárias sobre os medicamentos que utilizavam, mostrando uma falha do sistema de saúde e dos profissionais envolvidos nesse processo.

Os resultados do TMG consideraram 81,2 % dos idosos como "menos aderentes", comprovando a baixa adesão ao tratamento medicamentoso. Esse número é semelhante aos resultados de uma pesquisa realizada com 90 hipertensos em centro de saúde do município de Novo Horizonte, SP, a qual avaliou o nível de adesão medicamentosa pelo TMG. A média de idade dos pacientes foi 66+10,4 anos e 72,2 % eram não aderentes ao tratamento medicamentoso31.

Os resultados do presente estudo mostram que são necessárias intervenções para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso a fim de alcançar uma pressão arterial controlada; reduzir a incidência de possíveis complicações e melhorar a qualidade de vida dos idosos em uso de polifarmácia. Embora a adesão seja um fenômeno complexo, para melhorar os resultados da saúde e economizar verbas, os responsáveis pelas políticas e pelas práticas de saúde devem apoiar medidas que estimulem um maior engajamento e educação aos pacientes para demonstrar a importância do uso correto dos medicamentos32.

Considera-se, ainda, que a assistência à saúde deve contar com uma equipe multiprofissional, envolvendo médicos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, educadores físicos, entre outros, a fim de harmonizar as ações em torno do tratamento e consequente bem-estar do paciente. A assistência integral, abrangente e de qualidade por parte dos profissionais de saúde, em relação aos medicamentos, proporciona resultados terapêuticos satisfatórios e garante a segurança dos pacientes.

A maior limitação do presente estudo foi o número pequeno de participantes e a falta de um grupo-controle. Outra limitação foi a falta da associação dos resultados do estudo com terapias não farmacológicas. Pesquisas futuras podem ampliar o tamanho da amostra e os critérios de inclusão e associar os resultados com outros tipos de terapia.

 

CONCLUSÕES

O número de medicamentos utilizados pelos idosos hipertensos foi alto, enquanto a adesão medicamentosa e o conhecimento com relação ao tratamento medicamentoso prescrito foram baixos. Considera-se importante o desenvolvimento de novos estudos que venham acrescentar conhecimentos e que implantem intervenções que possam auxiliar o uso correto dos medicamentos pelos idosos, minimizando os riscos da polifarmácia, melhorando a adesão ao tratamento medicamentoso e garantindo a segurança desses pacientes.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

Vinculação Acadêmica

O presente estudo representa parte da Tese de Doutorado de Liliana Batista Vieira pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

 

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