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ISSN (Print): 2359-4802 | ISSN (Online): 2359-5647




Edition: 27.3 - 11 Article(s)




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ORIGINAL ARTICLE

Metabolic syndrome among patients enrolled in a cardiac rehabilitation program
Síndrome metabólica em pacientes atendidos em programa de reabilitação cardíaca

Clarissa dos Santos Povill Quirino; Raquel Veloso de Albuquerque Maranhão; Denise Tavares Giannini

Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Hospital Universitário Pedro Ernesto - Divisão de Nutrição - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Corresponding author

Denise Tavares Gianinni
Av. Vinte e Oito de Setembro, 77 - Vila Isabel
20551-030 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
E-mail: denisegiannini@uol.com.br

Received in 2/23/2014
Accepted em 4/13/2014

Abstract

BACKGROUND: Metabolic syndrome is a major risk factor for the development of cardiovascular disease, resulting in a high (and still rising) mortality rate when associated with cardiopathies.
OBJECTIVE: To estimate the frequency of metabolic syndrome in a Cardiac Rehabilitation Program at a university hospital in Rio de Janeiro.
METHODS:Cross-sectional descriptive study conducted with patients participating in a Cardiac Rehabilitation Program, grounded on anthropometric and laboratory assessments, with metabolic syndrome diagnosed through the criteria established by the International Diabetes Federation, 2005.
RESULTS: Forty subjects were assessed (26 men and 14 women), with a mean age of 61.1±8.4 years. Based on the Body Mass Index, 77.5% were overweight and obese. The mean waist circumference and waist/ height values were higher than recommended for both genders, with the overall prevalence of metabolic syndrome reaching 83.0% (77.0% males and 93.0% females). Among patients diagnosed with metabolic syndrome, the mean anthropometric measurements were significantly larger than among those without this diagnosis.
CONCLUSIONS: A high frequency of metabolic syndrome was found among patients in a Cardiac Rehabilitation Program, underscoring the importance of implementing therapeutic actions aimed at reversing metabolic syndrome among patients with heart disease.

Keywords: Metabolic syndrome X; Cardiovascular diseases; Rehabilitation; Nutritional status

 

INTRODUÇÃO

Atualmente as doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte em todo mundo1. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)2, em 2008, do total de mortes ocorridas no mundo, 36 milhões (63,0 %) foram devidas às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e destas, a DCV foi a principal causa global, responsável por 17 milhões (48,0 %) de mortes. Para a década atual, as projeções da OMS mostram aumento significativo da mortalidade por DCNT, causando entre 2010 e 2020 cerca de 44 milhões de óbitos2.

Entre os fatores de risco (FR) biológicos modificáveis considerados de maior significado para o surgimento de DCV estão a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o diabetes mellitus (DM), as dislipidemias e a obesidade. Classificados como FR dependentes do estilo de vida estão: o tabagismo, o etilismo, as dietas hipercalóricas e o sedentarismo3.

Alguns FR de origem metabólica, relacionados à deposição central de gordura corporal, à resistência insulínica e às alterações de pressão arterial (PA) e de metabolismo lipídico estão associados à promoção direta do desenvolvimento de DCV, e juntos compõem a chamada síndrome metabólica4. Esta é responsável por aumentar em 1,5 vezes a mortalidade geral e em 2,5 vezes a mortalidade por causas cardiovasculares (CV)5.

A utilização de critérios diferenciados para o diagnóstico da SM acarreta incertezas na determinação de sua prevalência, sabendo-se, no entanto, que ela está crescente tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, e mais evidente com o aumento da idade6. Na Europa, estima-se prevalência de 21,0 % em adultos, enquanto que nos Estados Unidos encontra-se em torno de 23,0 % e no Brasil em torno de 24,0 %7.

Uma vez que a SM é reconhecida como entidade independente e associada a maior risco para a ocorrência de eventos CV, acredita-se que no atendimento ao cardiopata seja observada alta prevalência da mesma4. Em estudo prospectivo realizado por Lakka et al.5, observou-se que em homens com idade entre 42-60 anos, inicialmente sem diagnóstico para DCV porém com SM, a mortalidade CV e coronariana foi maior quando comparada àqueles sem SM5.

Atualmente, com o intuito de reduzir a prevalência de SM e seus riscos associados à saúde, há uma constante demanda pelo desenvolvimento de estratégias eficazes que englobem, em especial, a modificação do estilo de vida8. Esse comportamento se dá, principalmente, após resultados positivos sobre a associação do treinamento físico com a melhora de parâmetros componentes da SM: HAS, hipertrigliceridemia, glicemia elevada, e redução do HDL-c. Em vista disso, os programas de Reabilitação Cardíaca (RC) são considerados boas estratégias, por agregarem treinamento físico a outras áreas da saúde, proporcionando atuação mais ativa na modificação do estilo de vida9.

Segundo a OMS10, a RC consiste em um somatório de atividades necessárias para garantir aos portadores de DCV, as melhores condições física, mental e social, a fim de levarem uma vida ativa e produtiva10. A RC é composta de quatro fases, sendo a fase I imediatamente após o evento CV até a alta hospitalar; fase II logo após a alta, durando cerca de seis a oito semanas e compreendida principalmente por atividades de fisioterapia; fase III, que se inicia após a fase II, consiste em programa de exercícios físicos mais intensos; e fase IV, no âmbito residencial e/ou comunitário11.

Os programas de RC se utilizam da abordagem de equipe multidisciplinar, composta por educadores físicos e profissionais das áreas de enfermagem, nutrição, assistência social e psicologia, visando a modificar aspectos que contribuem com a diminuição do risco CV de forma global11,12, atenuando-se, assim, os efeitos deletérios decorrentes do evento cardíaco, prevenindo um novo infarto e uma nova internação, reduzindo os custos com a saúde e as taxas de mortalidade11.

A relação direta dos FR e, mais especificamente da SM, como causadores de DCV vem sendo amplamente estudada. Poucos estudos, porém, investigam as populações que sabidamente já sofreram eventos CV, a fim de encontrarem associações mais consistentes com a presença de SM. Assim, o presente estudo teve como objetivo estimar a frequência de SM em pacientes portadores de DCV, comparando homens e mulheres, atendidos pelo programa de RC de hospital universitário do Rio de Janeiro.

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal, descritivo, realizado com pacientes pertencentes ao programa de RC do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), na cidade do Rio de Janeiro, atendidos durante o ano de 2012.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE/UERJ sob o nº 3 050/2011. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram incluídos no estudo todos os pacientes que ingressaram nas fases II e III do programa de RC, acompanhados pela equipe de Nutrição. Foram excluídos os participantes que não passaram pela etapa de avaliação antropométrica de admissão e da realização de exames bioquímicos.

Durante o período de coleta de dados, foram atendidos 40 pacientes no ambulatório de nutrição do programa de RC. Não houve exclusão, totalizando 40 pacientes avaliados.

Os dados foram coletados durante a primeira consulta de Nutrição, através do prontuário clínico e do preenchimento do protocolo nutricional do ambulatório de RC. As informações obtidas no prontuário clínico foram: diagnóstico atual, razão do encaminhamento para o programa de RC, presença de HAS (uso contínuo de fármacos anti-hipertensivos ou diagnóstico médico)13, presença de DM (uso contínuo de fármacos hipoglicemiantes ou diagnóstico médico)13 e medicamentos em uso (hipolipemiante, anti-hipertensivo e hipoglicemiante).

No protocolo da nutrição foram coletadas as seguintes informações: sexo, idade, fase da RC, exames laboratoriais, avaliação antropométrica, tabagismo pelos critérios da Global Youth Tobacco Survey14 e prática de atividade física, de acordo com Thomaz et al.15

A avaliação antropométrica compreendeu: medida de peso (kg), estatura (m) e circunferência da cintura (CC) (cm). O peso foi mensurado por técnica de Lohman et al.16, utilizando balança digital da marca Filizola® (São Paulo, Brasil), com precisão de 50 g e capacidade máxima de 200 kg. Para determinação da estatura, foi utilizado o estadiômetro com haste móvel da balança marca Filizola® (São Paulo, Brasil), modelo 31, com precisão de 0,5 cm, também através da técnica descrita por Lohman et al.16

Posteriormente, foi calculado o índice de massa corporal (IMC), dividindo-se o peso pela estatura elevada ao quadrado (kg/m2), classificando-o de acordo com as faixas propostas pela WHO17 na avaliação de adultos e de acordo com Lipschitz18 na avaliação de idosos.

A CC foi mensurada no ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca16, utilizando-se fita métrica inelástica e flexível com precisão de 0,1 cm, classificando a medida obtida de acordo com os critérios para diagnóstico da SM19. Com os valores obtidos da CC e altura, foi calculada a relação cintura/altura (RCA), classificando-a de acordo com Haun et al.20

As medidas de CC e RCA foram realizadas por serem consideradas capazes de detectar a obesidade abdominal (OA). A CC está positivamente correlacionada com a gordura abdominal, sendo um método conveniente e simples que gera uma medida valiosa para identificar os indivíduos em risco aumentado para DCV17. Já a RCA, também usada para associações com DCV, vem sendo proposta como eficaz por corrigir a medida de CC de acordo com a altura do indivíduo21.

Para a avaliação bioquímica foram realizados exames laboratoriais de glicemia de jejum, colesterol total, high density lipoprotein-cholesterol (HDL-c), low density lipoprotein-cholesterol (LDL-c) e triglicerídeos (TG), obtidos através de técnicas realizadas pelo Laboratório de Análises do HUPE. Foi considerado portador de perfil lipídico alterado o paciente em uso de fármaco hipolipemiante ou com níveis séricos de colesterol total >200 mg/dL e/ou LDL-c >100 mg/dL e/ou TG >150 mg/dL e/ou HDL-c <40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres13.

Para diagnóstico da SM, utilizaram-se os critérios estabelecidos pela International Diabetes Federation 2005, que classifica como SM a presença obrigatória de OA associada a mais duas das seguintes alterações: TG >150 mg/dL ou uso de hipolipemiante; HDL-c <40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres ou uso de hipolipemiante; PA sistólica >130 mmHg ou PA diastólica >85 mmHg ou uso de anti-hipertensivo; glicemia >100 mg/dL em duas aferições consecutivas ou diagnóstico prévio de DM. Para determinação de OA, considera-se CC >90 cm para homens e >80 cm para mulheres, porém no caso de IMC >30 kg/m² assume-se a OA, não sendo necessária aferição da CC19.

Para a análise de dados, utilizou-se o software STATA versão 10. As variáveis contínuas foram descritas por meio de média e desvio-padrão e as categóricas, por proporção. A análise das variáveis categóricas foi realizada através do teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. As variáveis contínuas foram testadas através do teste de Kolgomorov-Smirnov para verificar se a sua distribuição era normal. Como todas tinham distribuição normal, foram comparadas através do teste t de Student. Para todas as análises, assumiu-se um valor de p<0,05 para significância.

 

RESULTADOS

A média de idade dos participantes avaliados foi 61,1±8,4 anos (Tabela 1).

 

 

A avaliação antropométrica mostrou: 5,0 % (n=2) dos participantes com baixo peso, 17,5 % (n=7) com eutrofia e 77,5 % (n=31) com excesso de peso (sobrepeso e obesidade).

Na análise das medidas de CC e RCA, verificou-se que as suas médias se apresentaram elevadas em ambos os sexos, quando comparadas às medidas de referência. Dentre as variáveis antropométricas, destacaram-se as médias de IMC e RCA entre as mulheres, enquanto que entre os homens verificou-se que a média das medidas de CC se sobressaiu. Com relação à avaliação bioquímica, verificaram-se médias significativamente superiores no sexo feminino para as frações de LDL-c e HDL-c (Tabela 2).

 

 

Neste estudo, 83,0 % (n=33) dos pacientes foram diagnosticados como portadores da SM: 60,6 % (n=20) do sexo masculino e 39,4 % (n=13) do sexo feminino. Foram observadas médias significativamente maioresde IMC, CC e RCA nos portadores de SM quando comparados aos não portadores (Tabela 3).

 

 

Com o intuito de melhor conhecer o comportamento das variáveis componentes para critério de classificação da SM entre os indivíduos portadores e os não portadores desta síndrome, foi realizada avaliação por sexo. No sexo masculino, observou-se prevalência de SM =77,0 % (n=20); e no sexo feminino de 92,8 % (n=13), revelando comportamento distinto dos homens, pois somente para os componentes CC, HDL-c e HAS foram observadas frequências superiores de inadequação (Figuras 1 e 2). Entre os grupos observou-se diferença estatisticamente significativa entre as frequências de CC e glicemia.

 


Figura 1 Percentual de homens com os componentes alterados, segundo o diagnóstico de SM.
SM=síndrome metabólica; CC=circunferência da cintura; HDL-c=high density lipoprotein-cholesterol; TG=triglicerídeos; HAS=hipertensão arterial sistêmica *Diferença significativa p<0,05

 

 


Figura 2 Percentual de mulheres com os componentes alterados, segundo o diagnóstico de SM.
SM=síndrome metabólica; CC=circunferência da cintura; HDL-c=high density lipoprotein-cholesterol; TG=triglicerídeos; HAS=hipertensão arterial sistêmica *Diferença significativa p<0,05

 

DISCUSSÃO

Devido ao aumento da incidência das DCV no último século, há uma demanda por estudos que busquem identificar as suas possíveis causas, bem como medidas de intervenção para o tratamento dessas doenças. Em populações que já sofreram eventos CV, a prevenção secundária se torna ainda mais importante. A investigação da SM consiste em ferramenta fundamental para essa prevenção, uma vez que é considerada epidemia mundial, com números alarmantes, não apenas associada à alta morbimortalidade CV, como também a elevado custo socioeconômico22,23.

Dentre as comorbidades avaliadas, as mais prevalentes foram: HAS (93,0 %), DAC (78,0 %) e DM (70,0 %). Tavella e Beltrame24, ao analisarem o benefício em qualidade de vida da RC em pacientes com DAC, encontraram que dos 153 pacientes submetidos à RC, 63,0 % eram portadores de HAS e 33,0 % de DM24.

Em relação ao IMC, a grande maioria apresentava excesso de peso (77,5 %), manifestação comum nos portadores de cardiopatias e considerado importante FR para DCV17. Resultado semelhante foi verificado em análise do perfil nutricional de 59 adultos portadores de DCV, realizada por Figueira et al.25 que observaram em ambos os sexos, elevada prevalência de excesso de peso (78,54 % vs. 76,47 %, respectivamente)25.

Para as medidas preditoras de OA, as médias de CC e RCA, para ambos os sexos, foram superiores ao recomendando, o que indica a presença de OA na maior parte da população estudada. Mesmo perfil foi encontrado em estudo de Figueira et al.25, no qual 54,76 % dos homens e 76,47 % das mulheres tinham OA25. Gharakhanlou et al.26 também encontraram valores médios de CC (95,5 cm em homens e 96 cm em mulheres) e RCA (0,56 em homens e 0,60 em mulheres) acima do ideal, quando estudaram 2 179 indivíduos a fim de relacionar FR para DCV e medidas antropométricas26.

Foram ainda encontrados valores significativamente maiores de LDL-c e HDL-c no sexo feminino. Coelho et al.27 analisaram o perfil lipídico e sua correlação com FR para DCV em 153 adultos e encontraram resultados semelhantes com relação à fração de HDL-c, porém as mulheres apresentaram valores significativamente reduzidos para LDL-c quando comparadas aos homens27, o que pode ter sido influenciado pela característica da amostra estudada pelos autores, que não incluía pacientes idosos.

Araújo et al.28 ao analisarem o perfil lipídico de indivíduos com sobrepeso e obesidade, porém sem evidência diagnóstica de cardiopatia, encontraram entre as mulheres, níveis séricos de glicose e TG inferiores aos homens28. Na presente análise, com cardiopatas, foram encontrados também níveis de glicemia e TG maiores nos homens, porém sem diferença significativa entre os sexos.

A prevalência de SM entre os pacientes participantes do programa de RC foi muito elevada (83,0 %) sendo superior a de estudos anteriores que também investigaram prevalência de SM entre indivíduos com DAC. Solymoss et al.29 informaram que 51,0 % das pessoas encaminhadas para PTCA eletiva eram portadoras de SM29, enquanto que em estudo de Milani e Lavie9 verificou-se prevalência de 58,0 % de SM em 235 pacientes inscritos em programa RC nos Estados Unidos9; Savage et al.30 também em pacientes que frequentavam um programa de RC encontraram prevalência de SM de 50,0 %30. Todos esses estudos, porém, utilizavam critérios do NCEP/ATPIII para diagnóstico de SM o que pode explicar a menor prevalência encontrada.

Dos 33 indivíduos portadores de SM, 60,6 % eram homens e 39,4 % mulheres. No entanto, 92,8 % das mulheres participantes eram portadoras de SM enquanto apenas 77,0 % dos homens. Isto é, a prevalência de SM foi maior no sexo feminino, embora houvesse mais homens do que mulheres no grupo com SM. Diversos estudos têm verificado essa mesma característica, como o de Sarrafzadegan et al.31 que comparou idosos iranianos com a população de meia-idade em termos de prevalência de SM e seus componentes, e observaram que a prevalência em mulheres e homens com mais 60 anos era 60,4 % e 39,6 %, respectivamente31.

Os portadores de SM apresentaram medidas antropométricas significativamente superiores às observadas naqueles não portadores, o que já era de se esperar, conforme estipulado pela definição de SM, que afirma ser ela mais frequente entre indivíduos obesos4. Uma vez que SM é uma anormalidade que associa a presença de OA19, necessitando-se de medidas de CC elevada e/ou IMC >30 kg/m², era esperado que a população portadora apresentasse indicadores de excesso ponderal mais proeminentes.

Na análise do comportamento das variáveis componentes para diagnóstico de SM encontrou-se neste estudo, alta prevalência de HAS em ambos os sexos, tanto no grupo portador quanto no não portador de SM, atingindo 100,0 % de homens com SM. Tal resultado concorda com o de Figueira et al.25 no qual dentre as morbidades associadas à SM, a de maior prevalência foi a HAS, acometendo 100,0 % dos indivíduos25. Já Rigo et al.32 encontraram 84,0 % da amostra total apresentando valores de PA alterados, ao analisarem 378 idosos de uma comunidade a fim de conhecer a prevalência de SM32. Atualmente, sabe-se que o risco para o desenvolvimento de complicações CV varia com os valores de PA, sendo este maior quando há elevação desses valores25.

Valores alterados de TG foram observados de forma mais prevalente entre homens com SM (55,0 %) do que no grupo não portador, no qual apenas 17,0 % apresentaram hipertrigliceridemia. O mesmo não ocorreu no sexo feminino, em que 100,0 % das mulheres sem SM apresentaram valores alterados de TG. A elevação dos TG associa-se de forma independente com o aumento de risco CV33. O estudo de Rigo et al.32 apresentou resultados inferiores, no qual os níveis aumentados de TG estiveram presentes em 34,0 % dos homens e 38,0 % das mulheres32.

Para o outro componente lipídico HDL-c, encontrou-se no grupo com SM prevalência de inadequação de 60,0 % e 46,0 % para os homens e mulheres, respectivamente. O grupo de mulheres sem SM não apresentou alteração, enquanto que 17,0 % dos homens sem SM também exibiram valores de HDL-c inferiores ao recomendado. Salaroli et al.33, ao avaliarem prevalência de SM em estudo populacional com 1 663 indivíduos, encontraram resultados diferentes, em que mais de 90,0 % das mulheres tinham baixo HDL-c e, aproximadamente, 75,0 % dos homens exibiram essa alteração33.

Em relação à glicemia, encontrou-se para o sexo masculino diferença significativa entre os grupos: 90,0 % dos portadores de SM apresentaram glicemia >100 mg/dL, enquanto que 17,0 % dos não portadores também apresentavam esta alteração. Nas mulheres houve inversão da prevalência, em que maior percentual de não portadoras de SM tinham glicemia alterada. O estudo de Rigo et al.32 encontrou prevalência de 27,0 % de glicemia de jejum alterada entre os homens e 26,0 % entre as mulheres32.

A presença de alto número de participantes neste estudo, apresentando glicemia de jejum alterada, alerta para a necessidade de atenção a este parâmetro, uma vez que é conhecida a relação entre o diagnóstico de DM e/ou intolerância à glicose com o processo aterosclerótico26. Além disso, Coutinho et al.34, em meta-análise, evidenciaram que ao comparar indivíduos com glicemia de jejum de 75 mg/dL com aqueles com glicemia de 110 mg/dL, houve aumento de 33,0 % no risco de evento CV34.

Com relação à CC, 100,0 % dos homens e mulheres com SM apresentaram elevação desta medida, visto que OA é critério determinante para diagnóstico da SM. Porém, encontrou-se neste estudo diferença significativa entre o grupo portador e não portador da SM, no sexo masculino, em que 67,0 % dos homens sem SM também apresentavam OA. No grupo feminino não se encontrou diferença significativa, considerando-se o fato de que apenas uma mulher participante do estudo não ter apresentado SM.

OA é o parâmetro mais preocupante para estudo do risco CV, pois ela aumenta o risco de morbimortalidade, mesmo em indivíduos com o peso dentro da faixa de normalidade. O acúmulo de gordura na região visceral eleva ainda o risco de HAS, DM, aterosclerose, dislipidemia e, inclusive, de IAM35. A relação entre a CC e o restante dos parâmetros da SM vem sendo bem documentada. Valores crescentes da CC têm sido associados com níveis crescentes de TG, de glicemia de jejum e de insulina, bem como diminuição dos níveis saudáveis de HDL-c de homens e mulheres36.

A avaliação dos componentes separadamente e não apenas em conjunto demonstra que, ainda que diagnosticar a SM precocemente seja de extrema importância para prevenção secundária dos indivíduos portadores de cardiopatias, deve-se atentar sempre para a análise individual de seus componentes a fim de evitar que a SM se desenvolva.

O presente trabalho apresenta como limitação um número amostral pequeno, o que impede afirmar a existência das associações encontradas, sendo permitido apenas sugerir a ocorrência de tais associações. Além disso, não foi possível a realização de outras medidas de avaliação do estado nutricional que permitissem conhecer, de forma mais aprofundada, a composição corporal dos participantes da pesquisa.

 

CONCLUSÕES

Encontrou-se na população estudada intensa presença de diversos FR responsáveis pelo surgimento de DCV, incluindo aqueles modificáveis e dependentes do estilo de vida. Mais especificamente, no que se refere aos FR de origem metabólica, encontrou-se alta prevalência de SM nos pacientes submetidos ao programa de RC. Por ser reconhecida como fator independente associado ao maior risco para a ocorrência de eventos CV, os resultados indicam como de suma importância a implementação de ações terapêuticas que visem à reversão da SM em pacientes já cardiopatas.

Nesse contexto, acredita-se que a presença de abordagens multidisciplinares que incluam diferentes áreas da saúde como medicina, educação física, nutrição, fisioterapia, psicologia e enfermagem, dentre outras, devam ser instituídas nos mais diversos serviços de saúde pública, como hospitais e postos de saúde. Como exemplo, têm-se os programas de RC que podem ser capazes de promover modificações persistentes nos hábitos de vida daqueles que já sofreram eventos CV, atuando de forma bem-sucedida na prevenção secundária dessa população.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

O presente estudo está vinculado ao Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ.

 

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