Português | English

ISSN (Print): 2359-4802 | ISSN (Online): 2359-5647




Edition: 27.3 - 11 Article(s)




Back to Sumary






ORIGINAL ARTICLE

Effect of a regular aerobic exercise program on C-reactive protein among people at risk for cardiovascular disease
Efeito de um programa regular de exercício físico sobre a proteína C-reativa de indivíduos com risco de doenças cardiovasculares

Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana1,2; Jefferson Petto1,3; Alan Carlos Nery dos Santos1,3; Marcos Machado Barojas2; Francisco Tiago Oliveira de Oliveira2,3; Luis Cláudio Lemos Correia1

1. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Salvador, BA - Brasil
2. Hospital Santa Isabel - Salvador, BA - Brasil
3. Faculdade Social da Bahia - Grupo de Fisioterapia e Pesquisa Cardiovascular - Salvador, BA - Brasil

Corresponding author

Jefferson Petto
Av. Dom João VI, 275 - Brotas
44657-086 - Salvador, BA - Brasil
E-mail: gfpecba@bol.com.br

Received in 3/21/2014
Accepted em 5/18/2014

Abstract

BACKGROUND: Although observational studies suggest that exercise has anti-inflammatory effects, this possibility has not been confirmed definitively through randomized clinical trials.
OBJECTIVE: To assess the effects of aerobic activities on systemic inflammatory processes among people at cardiovascular risk.
METHODS: A randomized clinical trial encompassing sedentary subjects with at least two risk factors for heart disease or established cardiovascular disease. These volunteers were assigned randomly to three months of supervised aerobic training (training group) or just counseling on healthy lifestyle habits (control group). C-reactive protein (CRP) was measured by a highly sensitive method before and after these interventions.
RESULTS: Assessing 68 subjects. The training and control groups had similar baseline characteristics. There was improvement in functional capacity among only the training group patients. After three months, an increase in the CRP was noted in the control group, whose median rose from 2.2mg/L (IQR=1.0 to 4.3mg/L) to 3.2mg/L (IQR=2.4 to 5.5mg/L) - p=0.006. This phenomenon was not found in the training group, which presented a baseline median of 1.7mg/L (IQR =0.97 to 4.8mg/L), statistically similar to the final value of 2.5mg/L (1.0 to 4.7mg/L) - p=0.46. When the percentage variation in the CRP was compared for these groups, there was a greater increase in the control group (+58%, IQR=11% to 151%), compared to the training group (+17%, IQR= -36% to 79%) - intergroup p=0.046.
CONCLUSION: An aerobic exercise program seems to lessen CRP elevation among people at cardiovascular risk.

Keywords: C-reactive protein; Physical and Rehabilitation Medicine; Coronary artery disease

 

INTRODUÇÃO

Estudos experimentais1,2 e epidemiológicos3,4 sugerem que o processo inflamatório arterial exerça importante papel fisiopatológico no desenvolvimento da doença aterosclerótica, desde a formação da estria lipídica à desestabilização de placas ateroscleróticas. Proteína C-reativa pelo método de alta sensibilidade é o marcador inflamatório sistêmico cuja associação com eventos cardiovasculares é mais bem comprovado5-9, além de ser o biomarcador mais utilizado para avaliar o efeito anti-inflamatório de intervenções farmacológicas cardiovasculares.

Exercício físico tem sido proposto como intervenção protetora de eventos cardiovasculares, porém as evidências que apoiam essa ideia são observacionais10-15. Sendo assim, essa hipótese deve ser testada em ensaios clínicos randomizados16-18.

O objetivo do presente estudo é verificar se o exercício físico crônico reduz a PCR.

 

MÉTODOS

Ensaio clínico randomizado com um grupo de pacientes submetido a exercício físico aeróbico supervisionado durante três meses e um grupo-controle, quanto à variação da proteína C-reativa.

A população-alvo do estudo é representada por indivíduos estáveis, com perfil de risco cardiovascular moderado a alto. Entre dezembro 2006 e abril 2008, foram selecionados voluntários em ambulatório especializado em cardiologia, integrante do Sistema Único de Saúde. Foi solicitado aos cardiologistas do ambulatório que recrutassem por conveniência indivíduos que completassem os seguintes critérios de inclusão: idade entre 40-70 anos, ausência de exercício físico regular, presença de pelo menos dois fatores de risco clássicos (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo) ou portadores de doença cardiovascular previamente documentada. Foram excluídos pacientes com incapacidade física, que relatassem processos de infecções agudas ou crônicas ou que não desejassem participar do estudo.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição s/n e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resolução CNS 466/12.

Protocolo do estudo

Os pacientes encaminhados foram randomizados por blocos de quatro: dois para grupo-treino e dois para grupo-controle de forma aleatória simples (sorteio). O grupo-treino realizou um programa de exercício físico supervisionado, aeróbico, em esteira ergométrica, com duração de 50 minutos, intensidade moderada, três vezes por semana durante três meses consecutivos. O grupo-controle recebeu apenas orientações sobre hábitos de vida saudáveis.

A intensidade prescrita para o exercício foi baseada na frequência cardíaca (FC) de reserva, calculada de acordo com a equação: FC de reserva = FC de repouso + % da intensidade x (FC máxima - FC de repouso)19.

A FC de repouso foi medida com o indivíduo deitado em decúbito dorsal, após 5 min. A FC máxima foi obtida no teste ergométrico, realizado por cardiologista especializado em ergometria, com protocolo de rampa em esteira ergométrica (Digitress Veja, Sistema Ergo PC 13, Micromed). De posse desses dados, a FC de reserva foi calculada, sendo o exercício prescrito da seguinte forma: no primeiro mês, o percentual de trabalho imposto para o treino foi de 60 % durante 30 min.

Em todas as sessões, os pacientes realizavam um período de aquecimento (antes do treino) e desaceleração (após o treino), com duração de 10 min cada, com percentual de trabalho imposto de 50 %, totalizando 50 min de exercício por sessão de treino. A partir da quinta semana, o percentual de trabalho imposto foi ajustado para 70 % e na nona semana para 80 %. O teste de esforço físico máximo serviu também para mensuração da capacidade funcional dos participantes pré-programa de treinamento. O protocolo de exercício está descrito na Figura 1.

 


Figura 1 Programa de exercício proposto para o grupo-treino.

 

Durante todas as sessões foram mensuradas a pressão arterial antes, durante e após o exercício, de acordo com as normas de mensuração da VI Diretriz de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia20. Para a mensuração da pressão arterial foi utilizado o aparelho analógico de braço para adulto médio e para obesos da marca BD (São Paulo, Brasil) e o estetoscópio Duo Sonic da mesma marca.

Medidas do impacto do exercício

Antes do início da intervenção, ambos os grupos foram submetidos a teste ergométrico, registrando-se a capacidade funcional basal, de acordo com VO2 estimado, distância percorrida, equivalente metabólico e duplo-produto. Da mesma forma, medidas antropométricas (massa, altura, circunferência abdominal), fisiológicas (pressão arterial, frequência cardíaca) e bioquímicas (perfil lipídico, glicemia, proteína C-reativa) foram obtidas, inicialmente.

Perfil lipídico e glicemia foram dosados por método comercial da Dade Behring (Dimension RXL, Newark, DE - USA). LDL colesterol foi calculado através da equação de Friedewald. A PCR foi dosada pelo método nefelométrico (imunoensaio), comercialmente disponibilizado Dade Behring Inc., Newark, DE, USA, utilizando o equipamento BN 100.

Após as 12 semanas de intervenção, as avaliações funcional, antropométrica, fisiológica e bioquímica foram repetidas, sendo calculada a variação percentual desses parâmetros entre o momento basal e após a conclusão do protocolo.

Análise estatística

O desfecho primário do estudo foi definido como a variação percentual da PCR quando comparados os momentos basal e pós-intervenção. O estudo foi dimensionado para oferecer um poder estatístico de 85 % (a = 0,05) na comparação entre os grupos treino e controle quanto à variação percentual de PCR. Seriam necessários 30 pacientes por grupo para detectar uma diferença absoluta de 20 % na variação da PCR entre os dois grupos, considerando a premissa hipotética de que o desvio-padrão da variação da PCR seria de 25,0 % em cada grupo. Para contemplar o uso de testes não paramétricos, um incremento de 15 % no tamanho amostral resultou em 35 pacientes por grupo.

Inicialmente, foram comparados dentro de cada grupo os valores basais e finais da PCR (análise intragrupo, pareada). Considerando a distribuição não normal da PCR, o teste não paramétrico de Wilcoxon Sign-Rank foi utilizado. Em seguida, a variação percentual da PCR foi comparada entre os grupos (análise intergrupo) pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. As demais variáveis numéricas foram comparadas por testes paramétricos, respectivamente teste t de Student, versões pareada (análise intragrupo) e não pareada (análise intragrupo). Na comparação das característicasclínicas, o teste t de Student ou Mann-Whitney foi usado para variáveis numéricas e teste do qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas. Mediana e intervalo interquartil foram usados para expressar variáveis numéricas quando distribuição não paramétrica ou na presença de valores extremos que desviassem a média desproporcionalmente. Do contrário, média e desvio-padrão foram utilizados. Variáveis categóricas foram expressas em frequência percentual. As análises foram realizadas no pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences 16.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, Il) e valor de p<0,05 foi considerado significativo estatisticamente.

 

RESULTADOS

Setenta e seis voluntários foram originalmente randomizados, sendo que 8 deles abandonaram o estudo e não compareceram para a segunda dosagem da proteína C-reativa: 5 do grupo-controle e 3 do grupo-treino. Foram então estudados 68 indivíduos sedentários, média de idade 57,0±11,0 anos, 63,0 % do sexo feminino, 94,0 % negros ou mulatos, todos apresentando risco cardiovascular pelo menos intermediário de acordo com o escore de Framingham. O índice de massa corpórea apresentou média de 30,0±6,4 kg/m2, correspondendo a 52,0 % de obesos e 31,0 % com sobrepeso. Todos que participaram do estudo não realizavam qualquer atividade física regular antes de serem recrutados para a pesquisa e suas atividades laborais ou em domicílio não envolviam dispêndio energético, sendo observada média de VO2 de 24,7±7,7 ml.kg-1/min-1, classificada como capacidade aeróbica baixa21.

Dos 68 pacientes, 35 foram randomizados para o grupo-treino e 33 para o grupo-controle. Comparando-se as características clínicas dos grupos, observou-se frequência semelhante dos fatores de risco para doença aterosclerótica (Tabela 1). A prevalência de doença coronariana estabelecida foi 29,0 % no grupo-treino, semelhante a 33,0 % no grupo-controle (p=0,67). Níveis moderados de LDL-colesterol foram observados de forma similar em ambos os grupos (138,0±41,0 mg/dL vs. 126,0±42,0 mg/dL, respectivamente; p=0,25).

 

 

Os parâmetros de capacidade funcional obtidos pelo teste ergométrico também foram semelhantes entre os grupos (Tabela 2). A proteína C-reativa, medida antes do início do programa de exercício, mostrava atividade inflamatória similar entre os grupo de treinamento (mediana =1,7 mg/dL; IIQ =0,97 mg/dL - 4,8 mg/dL) e o grupo-controle (mediana =2,2 mg/dL; IIQ =1,0 mg/dL - 4,3 mg/dL), p=0,58. Demais dados estão descritos na Tabela 1. Por fim, a frequência do uso corrente de estatina foi semelhante entre os dois grupos (54,0 % vs. 55,0 %, p=0,98).

 

 

Portanto, os dois grupos apresentavam no momento basal homogeneidade quando a risco cardiovascular, capacidade funcional e atividade inflamatória.

Efeito funcional, antropométrico e metabólico da intervenção

Todos os indivíduos randomizados para treinamento aderiram satisfatoriamente à prática supervisionada do exercício durante os três meses, enquanto no grupo-controle apenas 7,4 % referiram ter iniciado algum tipo de atividade física regular durante o estudo.

Após três meses, o treinamento proporcionou melhora significativa do VO2 máximo, de 26,0±7,7 ml.kg-1/min-1 para 33,0±8,0 ml.kg-1/min-1 (p<0,001). Diferentemente, o grupo-controle não apresentou diferença entre o VO2 basal e após três meses (23,0±7,4 ml.kg-1/min-1 vs. 23,0±8,3 ml.kg-1/min-1, p=0,91). Comparando-se os dois grupos, a mediana da variação relativa no grupo-treino foi +20,0 % (IIQ =+7,31 % - +57,0 %), contrastando com ausência de variação no grupo-controle (-3,8 %; IIQ =-12 % - +9,7 %), p intergrupo <0,001 (Tabela 2).

O índice de massa corpórea não apresentou redução significativa no grupo-treino, variando de 30,1±5,5 kg/m2 para 29,4±5,2 kg/m2 (p=0,17). Da mesma forma, não houve diferença no IMC entre as medidas basais (30,7±7,3 kg/m2) e após três meses no grupo-controle (30,7±7,6 kg/m2, p=0,90). A mediana da variação do IMC foi +0,6 % (IIQ =-2,4 % - +2,9 %) no grupo-controle, comparada a -0,96 % (IIQ =-4,0 % - +1,3 %) no grupo-treino (p intergrupo =0,27).

Quanto à circunferência abdominal, esta apresentou redução no grupo-treino de 99,4±13,0 cm para 96,4±12,7 cm (p=0,002), o que não ocorreu no grupo-controle (98,3±15,5 cm vs. 99,6±15,8 cm, p=0,25). Percentualmente, o grupo-treino apresentou mediana de redução da circunferência abdominal de -2,0 % (IIQ =-6,3 % - 0,0 %), diferentemente do grupo-controle (+0,90 %; IIQ =-1,6 % - +3,5 %), p=0,01 (Tabela 2).

Desta forma, o grupo-treino apresentou melhora evidente da capacidade funcional e redução discreta da adiposidade. Quantos aos parâmetros bioquímicos, não houve diferença na variação percentual entre os grupos treino e controle (Tabela 2).

 Efeito anti-inflamatório da intervenção

Dentre os 68 pacientes estudados, a maioria (n=46) apresentou aumento de PCR entre a dosagem basal e a dosagem após três meses, indicando perfil inflamatório ativo. Esse aumento de PCR foi mais frequente no grupo-controle (79,0 %) do que no grupo-treino (57,0 %), p=0,057.

Quanto aos valores numéricos de PCR, observou-se aumento após três meses no grupo-controle, cuja mediana evoluiu de 2,2 mg/L (IIQ =1,0 mg/L - 4,3 mg/L) para 3,2 mg/L (IIQ =2,4 mg/L - 5,5 mg/L), p=0,006. Esse fenômeno não foi observado no grupo-treino, que apresentou mediana basal de 1,7 mg/L (IIQ =0,97 mg/L - 4,8 mg/L), estatisticamente semelhante ao valor final de 2,5 mg/L (1,0 mg/L - 4,7 mg/L), p=0,46. Quando a variação percentual da PCR foi comparada entre os grupos, houve maior incremento no grupo-controle (+58,0 %; IIQ =11,0 % - 151,0 %), comparado ao grupo-treino (+17,0 %; IIQ =-36,0 % - 79,0 %), p intergrupo =0,046.

No grupo-treino, a variação de PCR não apresentou correlação com a melhora do VO2 (r=0,13; p=0,43), redução da circunferência abdominal (r=0,15, p=0,36) ou IMC (r=0,03, p=0,85).

 

DISCUSSÃO

A amostra do presente estudo foi selecionada de modo a representar pacientes de risco cardiovascular moderado a alto, a partir da presença de fatores de risco ou doença coronariana. Tipicamente estes são pacientes com atividade inflamatória exacerbada, justificando a maior preocupação com a adoção de medidas "anti-inflamatórias". De fato, o status inflamatório da presente amostra foi confirmado pelos valores moderadamente elevados de PCR e tendência a elevação deste marcador ao longo dos três meses de estudo, o que ocorreu com 68,0 % dos pacientes. No entanto, esse fenômeno teve maior magnitude no grupo-controle. O grupo-treino não apresentou aumento significativo dos valores de PCR, sugerindo que esta intervenção atenue a atividade inflamatória típica desses pacientes.

A confiabilidade deste resultado se baseia em alguns aspectos: a) o caráter randomizado do estudo, o que torna as amostras similares, prevenindo fatores de confusão. O exercício não foi realizado por opção do paciente ou de seu médico, mas por determinação do sorteio. Isso previne o efeito de confusão do usuário saudável; b) o exercício foi realizado de forma supervisionada em laboratório, com excelente aderência dos pacientes. Ficou confirmado o impacto fisiológico da atividade física implementada pela nítida melhora do VO2 observada no grupo-treino; c) o grupo-controle não se autoestimulou a iniciar um programa semelhante, visto que apenas 7,0 % descreveram algum incremento da atividade física nesse período. Isto garante o contraste desejado da atividade física entre os dois grupos, o que foi confirmado pela melhora do VO2 ter se limitado aos pacientes do grupo-treino.

Deve-se reconhecer que o caráter inevitavelmente aberto desse tipo de estudo pode estimular os pacientes do grupo-treino a adotar outras medidas de estilo de vida. Isto deixa o estudo vulnerável ao viés de desempenho que poderia ser causado por um melhor comportamento dos pacientes treinados em relação à dieta. Um aprimoramento da dieta tende a reduzir o sobrepeso, um dos principais fatores determinantes do status inflamatório.

Para avaliar essa possibilidade seria necessário um monitoramento nutricional ao longo do estudo, o que não foi realizado. Além disso, a redução da adiposidade não apresentou correlação com a variação da PCR.

Estudos indicam que indivíduos fisicamente ativos apresentam valores de PCR mais baixos, independente da obesidade e tabagismo, quando comparados a indivíduos sedentários22,23. A recente caracterização do músculo esquelético como órgão endócrino, que produz e secreta substâncias bioativas, entre elas a interleucina-6, parece ser o principal mecanismo ativado pelo exercício físico que inibe a inflamação subclínica24. Embora a interleucina-6 seja conhecida como uma molécula pró-inflamatória, quando produzida no músculo, impede a elevação do TNF-α e da interleucina-1β, diferentemente do que ocorre nos quadros inflamatórios24. Sabe-se ainda que a elevação transitória da interleucina-6 muscular após o exercício promove a produção de citocinas anti-inflamatórias como a Interleucina-1 receptor antagonista, a interleucina-10 e o soluble TNF-α-receptors, contribuindo no controle e prevenção das doenças crônicas desencadeadas pela inflamação de baixo grau25.

Estudos observacionais mostram associação inversa entre valores da PCR e nível de atividade física26-33. No entanto, esse tipo de trabalho sofre do efeito do usuário saudável, tendo papel limitado como gerador de hipótese. Sendo assim, esta hipótese pode ser confirmada apenas por ensaios clínicos randomizados.

Três ensaios clínicos foram realizados sem observar decréscimo da PCR. Huffman et al.34 randomizaram 193 indivíduos e não observaram alteração significante na PCR após seis meses de treinamento, comparado ao grupo-controle. No entanto, a medida de PCR foi realizada duas semanas após o término do programa de exercício, o que pode ter representado uma limitação. No segundo estudo, Marcell et al.35 também não conseguiram demonstrar diferença na PCR entre os grupos ativo e controle após quatro meses. Todavia, apenas modestas alterações na capacidade aeróbica foram adquiridas com a intervenção, sugerindo que o programa de exercício físico aplicado não teria sido suficiente para provocar mudanças fisiológicas. O estudo INFLAME, por sua vez, foi realizado para observar o papel do treinamento em 162 indivíduos com PCR >2 mg/dL e só observou redução no grupo que perdeu peso36. Assim, o achado do presente trabalho é original.

Embora positivo, o presente estudo não deve ser visto como evidência científica definitiva. Primeiro, devido a seu pequeno tamanho amostral, com significância estatística limítrofe (p=0,046). A partir da presente evidência, estudos maiores são necessários para confirmar que os achados aqui encontrados não decorreram de variação casual da proteína C-reativa. Além disso, seria mais consistente se o grupo-treino apresentasse redução de proteína C-reativa e não apenas atenuação da variação positiva. No entanto, é possível que sozinho o exercício não tenha esta capacidade, principalmente em pacientes de risco elevado. Por fim, deve-se considerar que demonstrar efeito anti-inflamatório não é garantia de benefício clínico, ou seja, de redução de eventos cardiovasculares.

 

CONCLUSÃO

Em conclusão, o presente trabalho representa a primeira evidência de ensaio clínico randomizado sugerindo efeito anti-inflamatório do exercício físico em população de risco cardiovascular. Trabalhos futuros devem avaliar se este efeito se traduz em benefício clínico.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo representa parte da dissertação de Mestrado de Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

 

REFERÊNCIAS

1. Fuster JJ, Fernández P, González-Navarro H, Silvestre C, Nabah YN, Andres V. Control of cell proliferation in atherosclerosis: insights from animal models and human studies. Cardiovasc Res. 2010;86(2):254-64.

2. Brasier AR. The nuclear factor-κB-interleukin-6 signalling pathway mediating vascular inflammation. Cardiovasc Res. 2010;86(2):211-18.

3. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012;32(9):2045-51.

4. Weber C, Noels H. Atherosclerosis: current pathogenesis and therapeutic options. Nat Med. 2011;17(11):1410-22.

5. Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease. Circulation. 2001;103(13):1813-8.

6. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med. 2002;347(20):1557-65.

7. Wilson AM, Ryan MC, Boyle AJ. The novel role of C-reactive protein in cardiovascular disease: risk marker or pathogen. Int J Cardiol. 2006;106(3):291-7.

8. Ross R. Atherosclerosis is an inflammatory disease. Am Heart J. 1999;138(5 Pt 2):S419-20.

9. Pasceri V, Willerson JT, Yeh ET. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation. 2000;102(18):2165-8.

10. Billman GE, Aerobic exercise conditioning: a nonpharmacological antiarrhythmic intervention. J Appl Physiol (1985). 2002;92(2):446-54.

11. Fagard RH. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(6 Suppl):S484-92.

12. Gilstrap LG, Malhotra R, Peltier-Saxe D, Slicas D, Pineda E, Culhane-Hermann C, et al. Community-based primary prevention programs decrease the rate of metabolic syndrome among socioeconomically disadvantaged women. J Womens Health (Larchmt). 2013;22(4):322-9.

13. Magalhães S, Viamonte S, Miguel Ribeiro M, Barreira A, Fernandes P, Torres S, et al. [Long-term effects of a cardiac rehabilitation program in the control of cardiovascular risk factors]. Rev Port Cardiol. 2013;32(3):191-9.

14. Hagnäs MP, Cederberg H, Mikkola I, Ikäheimo TM, Jokelainen J, Laakso M, et al. Reduction in metabolic syndrome among obese young men is associated with exercise-induced body composition changes during military service. Diabetes Res Clin Pract. 2012;98(2):312-9.

15. Bernocchi P, Baratti D, Zanelli E, Rocchi S, Salvetti M, Paini A, et al. Six-month programme on lifestyle changes in primary cardiovascular prevention: a telemedicine pilot study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011;18(3):481-7.

16. Yoshinaga K, Beanlands RS, Dekemp RA, Lortie M, Morin J, Aung M, et al. Effect of exercise training on myocardial blood flow in patients with stable coronary artery disease. Am Heart J. 2006;151(6):1324.e11-8.

17. Wilmore JH, Després JP, Stanforth PR, Mandel S, Rice T, Gagnon J, et al. Alterations in body weight and composition consequent to 20 wk of endurance training: the HERITAGE Family Study. Am J Clin Nutr. 1999;70(3):346-52.

18. Whellan DJ, Nigam A, Arnold M, Starr AZ, Hill J, Fletcher G, et al. Benefit of exercise therapy for systolic heart failure in relation to disease severity and etiology-findings from the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training study. Am Heart J. 2011;162(6):1003-10.

19. Howley ET, Bassett DR Jr, Welch HG. Criteria for maximal oxygen uptake: review and commentary. Med Sci Sports Exerc. 1995;27(9):1292-301.

20. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 supl. 1):1-51. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):553.

21. Andrade J, Brito FS, Vilasboas F, Castro I, Oliveira JA, Guimarães JI, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2002;78(supl. 2):1-17. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2003;81(3):326.

22. Pedersen BK. Body mass index-independent effect of fitness and physical activity for all-cause mortality. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(3):196-204.

23. Fischer CP, Berntsen A, Perstrup LB, Eskildsen P, Pedersen BK. Plasma levels of interleukin-6 and C-reactive protein are associated with physical inactivity independent of obesity. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(5):580-7.

24. Pedersen BK. Muscles and their myokines. J Exp Biol. 2011;214(Pt 2):337-46.

25. Pedersen BK, Febbraio MA. Muscle as an endocrine organ: focus on muscle-derived interleukin-6. Physiol Rev. 2008;88(4):1379-406.

26. Geffken DF, Cushman M, Burke GL, Polak JF, Sakkinen PA, Tracy RP. Association between physical activity and markers of inflammation in a healthy elderly population. Am J Epidemiol. 2001;153(3):242-50.

27. Ford ES. Does exercise reduce inflammation? Physical activity and C-reactive protein among U.S. adults. Epidemiology. 2002;13(5):561-8.

28. LaMonte MJ, Durstine JL, Yanowitz FG, Lim T, DuBose KD, Davis P, et al. Cardiorespiratory fitness and C-reactive protein among a tri-ethnic sample of women. Circulation. 2002;106(4):403-6.

29. Church TS, Barlow CE, Earnest CP, Kampert JB, Priest EL, Blair SN. Associations between cardiorespiratory fitness and C-reactive protein in men. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22(11):1869-76.

30. Verdaet D, Dendale P, De Bacquer D, Delanghe J, Block P, De Backer G. Association between leisure time physical activity and markers of chronic inflammation related to coronary heart disease. Atherosclerosis. 2004;176(2):303-10.

31. Pitanga F, Lessa I. Associação entre atividade física no tempo livre e proteína C-reativa em adultos na cidade de Salvador, Brasil. Arq Bras Cardiol. 2009;92(4):302-6.

32. Okita K, Nishijima H, Murakami T, Nagai T, Morita N, Yonezawa K, et al. Can exercise training with weight loss lower serum C-reactive protein levels? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(10):1868-73.

33. Lakka TA, Lakka HM, Rankinen T, Leon AS, Rao DC, Skinner JS, et al. Effect of exercise training on plasma levels of C-reactive protein in healthy adults: the HERITAGE Family Study. Eur Heart J. 2005;26(19):2018-25.

34. Huffman KM, Samsa GP, Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, Bales CW, et al. Response of high-sensitivity C-reactive protein to exercise training in an at-risk population. Am Heart J. 2006;152(4):793-800.

35. Marcell TJ, McAuley KA, Traustadóttir T, Reaven PD. Exercise training is not associated with improved levels of C-reactive protein or adiponectin. Metabolism. 2005;54(4):533-41.

36. Church TS, Earnest CP, Thompson AM, Priest EL, Rodarte RQ, Saunders T, et al. Exercise without weight loss does not reduce C-reactive protein: the INFLAME study. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(4):708-16.

 






Developed by Information Technology and Communication SBC | All rights reserved © Copyright 2016 | Sociedade Brasileira de Cardiologia | tecnologia@cardiol.br