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ISSN (Print): 2359-4802 | ISSN (Online): 2359-5647




Edition: 27.3 - 11 Article(s)




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ORIGINAL ARTICLE

Indication myocardial revascularization in dialysis patients
Indicação de revascularização miocárdica em pacientes dialíticos

Andréa Bezerra de Melo da Silveira Lordsleem1; Brivaldo Markman Filho1; Ana Paula Santana Gueiros2; Jose Edevanilson Barros Gueiros2; Fernando Ribeiro de Moraes Neto3

1. Universidade Federal de Pernambuco - Hospital das Clínicas - Setor de Cardiologia - Recife, PE - Brasil
2. Universidade Federal de Pernambuco - Hospital das Clínicas - Setor de Nefrologia - Recife, PE - Brasil
3. Universidade Federal de Pernambuco - Centro de Ciências da Saúde - Departamento de Cirurgia - Recife, PE - Brasil

Corresponding author

Andréa Bezerra de Melo da Silveira Lordsleem
Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitária
50670-901 - Recife, PE - Brasil
E-mail: andra.lordsleem@gmail.com

Received in 4/7/2014
Accepted em 6/3/2014

Abstract

BACKGROUND: Dialysis patients are at high risk for atherosclerosis, with increased indications for myocardial revascularization (MR) in this group.
OBJECTIVES: To assess clinical, laboratory, echoDoppercardiographic and coronary angiography parameters among dialysis patients and in a subgroup with MR indications.
METHODS: 94 dialysis patients undergoing coronary angiography were analyzed and divided into two groups: with and without coronary artery disease (CAD).
RESULTS: 94 patients; 57.4% men, mean age 53.9±10.1 years, 95.7% on hemodialysis, median dialysis time of 60.0 months. Mean ejection fraction in echocardiography: 61.07±12.06% (n=84), normal diastolic function in 16.9%, type I diastolic dysfunction in 63.9%, type II in 12.0% and type III in 7.2%. The population was divided into two groups: with CAD (n = 47) and without CAD (n = 47). In the CAD group, 27.7% had three-vessel, 12.8% one-vessel and 9.6% two-vessel disease, with prior CAD (17.0% vs. 2.1%; p=0.003), parietal calcification in coronary angiography (76.6% vs. 10.6%; p<0.001), with prior use of beta-blockers (55.3% vs. 27.7%; p=0.007) being more frequent in the CAD group. Among non-diabetic patients, those with diastolic dysfunction were four times more likely to have CAD (OR 4.26 CI 1.03-23.55; p=0.048). There was a high level (61.7%) of MR indications among CAD patients, with surgery indicated for 51.7% of those suitable for revascularization.
CONCLUSIONS: Prior CAD, parietal calcification in coronary angiography and prior use of beta-blockers were more frequent in the CAD group. Diastolic dysfunction in the echoDopplercardiograms was the only independent CAD predictor among dialysis patients, with MR indications high for coronary heart disease patients.

Keywords: Coronary artery disease; Kidney failure, chronic; Echocardiography; Myocardial revascularization

 

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é atualmente considerada um fator preditivo isolado para a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos1. Os pacientes com DRC apresentam sinergismo entre os fatores de risco tradicionais para aterosclerose e os emergentes, incluindo distúrbios do metabolismo mineral e ósseo (DMO)1,2. Na chave do processo fisiopatológico está a disfunção endotelial. A doença cardiovascular (DCV) é o maior preditor de mortalidade em pacientes dialíticos, respondendo por aproximadamente 50,0 % das mortes1. Dos óbitos por DCV, cerca de 20 % podem ser atribuídos a consequências da doença arterial coronariana (DAC)1-3.

Com o desenvolvimento das terapias de substituição renal (diálise ou transplante), com o aumento da faixa etária dos pacientes associado à crescente epidemia de diabetes mellitus (DM) e obesidade, aguarda-se um aumento no número de indicações de revascularização miocárdica (RM) nesse grupo4.

No grupo de pacientes dialíticos indicados para cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), a aterosclerose geralmente é difusa, com alta frequência de calcificações, lesões de tronco de coronária esquerda (TCE) e DAC triarterial. Esses fatos, além de particularidades como: alto percentual de hipertrofia ventricular esquerda (HVE); disfunção diastólica com redução da complacência ventricular; imunossupressão pelo estado inflamatório crônico com maior risco infeccioso e maior risco de sangramentos estão envolvidos no aumento do risco cirúrgico5.

A relação gradual entre o grau de disfunção renal e mortalidade operatória foi observada em relatório da Society of Thoracic Surgeons National Adult dos Estados Unidos da América com quase 500 mil pacientes submetidos à CRM isolada. Após ajuste multivariável, a taxa de filtração glomerular pré-operatória foi um dos preditores mais poderosos da mortalidade operatória6.

O objetivo do presente estudo foi avaliar as características clínico-laboratoriais, ecoDopplercardiográficas e cineangiocoronariográficas de um grupo de pacientes dialíticos e o subgrupo para o qual foi indicado procedimento de RM (cirúrgica ou percutânea).

 

MÉTODOS

Estudo prospectivo, tipo série de casos. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) sob o nº 0269.0.172.000-11. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

No período de outubro 2008 a junho 2013 foram avaliados 298 pacientes, dos quais, 94 pacientes se mostraram elegíveis para o estudo, submetidos à cineangiocoronariografia.

Os critérios de exclusão adotados foram: idade <18 anos, RM prévia (CRM ou procedimento percutâneo) e paratiroidectomia (PTX) prévia.

A coleta de dados incluiu: dados pessoais; tipo e tempo de diálise; causa da DRC; interrogatório sintomatológico; motivo da consulta (avaliação de sintomas, pré-PTX ou pré-transplante renal); antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica (HAS), DM, dislipidemia, tabagismo, DAC prévia (infarto agudo do miocárdio conhecido, angina do peito, procedimento de RM prévio), antecedente familiar de DAC precoce em parentes de primeiro grau (idade <55 anos para homens e <65 anos para mulheres), acidente vascular encefálico prévio (isquêmico ou hemorrágico), acidente isquêmico cerebral transitório, doença arterial periférica (DAP), doença arterial carotídea e doença aneurismática ou estenótica da aorta e seus ramos.

Exame físico geral e cardiovascular foi realizado com aferição do peso seco, altura e duas medidas consecutivas da PA em membro superior com ausência de fístula arteriovenosa (esfigmomanômetro automático, EOA Omron modelo HEM-742INT®, Omron Healthcare, China) e em membro inferior ipsilateral.

Realizada a categorização da radiografia de tórax (normal ou anormal), análise do eletrocardiograma em repouso e anotação de parâmetros bioquímicos: proteína C-reativa ultrassensível, albumina sérica, lipidograma, glicemia em jejum, hemograma, paratormônio (PTH) ultrassensível, cálcio, fósforo, sódio e potássio séricos. Seguiu-se a análise do ecoDopplercardiograma bidimensional colorido em repouso com registro da massa ventricular em gramas, fração ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) em percentual. HVE foi diagnosticada quando o índice de massa do VE (massa/área de superfície corporal) apresentou valor >115 g/m2 para homens e >95 g/m2 para mulheres. A função diastólica do VE foi classificada em: normal, alteração do relaxamento (disfunção diastólica leve ou tipo I), pseudonormal (disfunção diastólica moderada ou tipo II) e restritivo (disfunção diastólica grave ou tipo III)7.

A coronariopatia obstrutiva foi classificada quanto ao grau da lesão: moderada (50-70 %) e grave (>70 %) e quanto à localização e ao número de coronárias acometidas em: lesão de TCE, uniarteriais, biarteriais e triarteriais8.

Na cineangiocoronariografia, também foi registrada a presença de calcificação parietal nas coronárias epicárdicas, em fase pré-injeção de contraste, sem conhecimento da existência ou não de obstrução intraluminal. Essa calcificação é visualizada como uma imagem radiopaca, de densidade óssea, ao longo das paredes das artérias.

Os casos com DAC encaminhados para RM (cirúrgica ou percutânea) foram discutidos em reunião clínica do Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas/ UFPE, com a presença de pelo menos três cardiologistas, conforme as diretrizes vigentes de indicação cirúrgica9.

Antes das CRM e das intervenções coronarianas percutâneas (ICP), foi calculado o EuroSCORE de todos os pacientes10.

Utilizada análise descritiva dos dados, expressa por frequências relativas e absolutas para as variáveis qualitativas; e médias ou medianas para as quantitativas. Na análise univariada, usado o teste do qui-quadrado de Pearson para as variáveis qualitativas; para as quantitativas, utilizou-se o teste de Bonferroni para testar a normalidade dos dados e, em seguida, o teste t de Student (casos de distribuição normal) ou teste não paramétrico de Mann-Whitney (casos de não normalidade). Foram incluídas na regressão logística todas as variáveis que apresentaram p-valor <0,20 na análise univariada. Os cálculos estatísticos foram realizados no software SPSS for windows versão 18.0, sendo considerados estatisticamente significativos quando p<0,05.

 

RESULTADOS

Dos 94 pacientes, 57,4 % eram do sexo masculino, com média de idade de 53,9±10,1 anos, 95,7 % hemodialíticos. Mediana do tempo diálise de 60,0 meses. As causas mais frequentes de DRC foram: HAS em 47,9 %, DM isolada e/ou em associação à HAS em 27,7 % e causa indeterminada em 11,7 %. Entre os fatores de risco para DCV: 92,6 % tinham HAS; 36,2 % eram diabéticos; 16,0 % dislipidêmicos; 18,1 % fumantes ativos, 38,3 % ex-fumantes e 43,6 % não fumantes.

Em relação ao uso prévio de drogas cardioprotetoras: 46,8 % faziam uso prévio de ácido acetilsalicílico (AAS); 41,5 % de betabloqueadores; 29,8 % de vastatinas; 24,5 % de inibidores de enzima de conversão da angiotensina; 12,8 % de bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA); 12,8 % de bloqueadores de canais de cálcio. 18,1 % estavam em avaliação pré-transplante renal e 30,9 % pré-PTX.

Apenas 16,0 % dos pacientes eram assintomáticos. O sintoma de precordialgia foi o mais frequente e ocorreu em 39,3 % dos pacientes, sendo 22,3 % precordialgia atípica e 17 % precordialgia típica, seguido por dispneia em 20,2 % e palpitações em 16 %. Hipotensão intradialítica ocorreu em 7,5 % dos pacientes.

Ao ecoDopplercardiograma de repouso (n=84) a média da FEVE foi 61,07±12,06 %. A HVE esteve presente em 80,1 % dos pacientes. A função diastólica foi normal em apenas 16,9 %, disfunção diastólica tipo I foi a mais frequente (63,9 %), tipo II em 12,0 % e tipo III em 7,2 % dos pacientes.

A cineangiocoronariografia foi realizada em 32,6 % dos casos encaminhados para avaliação cardiológica no período. Dos 94 pacientes, 50 % (n=47) apresentaram coronariopatia e 50 % (n=47) não apresentaram coronariopatia obstrutiva. Do grupo de coronariopatas, 27,7 % eram triarteriais, 12,8 % uniarteriais e 9,6 % biarteriais.

Comparando-se os grupos com e sem DAC observa-se que: presença de DAC prévia (17,0 % vs. 2,1 %; p=0,003), calcificação parietal à cineangiocoronariografia (76,6 % vs. 10,6 %; p<0,001) e uso prévio de betabloqueadores (55,3 % vs. 27,7 %; p=0,007) foram significativamente mais frequentes no grupo com DAC. Ocorreu diferença estatisticamente significativa no grupo sem DAC: no número de doentes pré-PTX, na média de cálcio sérico e na mediana do tempo de diálise em meses (Tabelas 1, 2 e 3).

 

 

 

 

 

 

Foi realizada avaliação excluindo a variável DM, reconhecidamente de alto impacto como fator causal de DAC. Nessa análise (n=60), observou-se que a calcificação parietal na cineangiocoronariografia permaneceu significativamente mais frequente no grupo com DAC (78,6 % vs. 12,5 %; p<0,001), assim como o uso prévio de AAS, de BRA e níveis de cálcio sérico. Já a mediana do tempo de diálise permaneceu maior no grupo sem DAC (Tabelas 4, 5 e 6).

 

 

 

 

 

 

Na análise univariada realizada entre o grupo com DAC em que foi indicada a RM (revascularizáveis, n=29) comparada ao grupo sem DAC, observa-se que a calcificação parietal permaneceu significativamente mais frequente no grupo de pacientes revascularizáveis, ou seja, com lesão (79,3 % vs. 10,6 %; p<0,001). Houve maior frequência, também nesse grupo, do antecedente de DAC prévia (24,1 % vs. 2,1 %; p=0,004) e o uso de betabloqueador (58,6 % vs. 27,7 %; p=0,007). As variáveis de pré-PTX (n=5, 17,2 % vs. n=19, 40,4 %; p=0,035), níveis de cálcio e fósforo foram significativamente mais frequentes no grupo sem DAC. Observa-se que o EuroSCORE calculado para os pacientes revascularizáveis não diferenciou os grupos (Tabela 7).

 

 

Realizada regressão logística, observa-se que nos pacientes não diabéticos, aqueles que apresentaram disfunção diastólica tiveram aproximadamente quatro vezes mais chance de ter coronariopatia. As demais variáveis levadas à análise multivariada, não apresentaram significado estatístico (Tabela 8).

 

 

No período do estudo, foram realizadas 293 cirurgias cardíacas, entre as quais 12 (4,1 %) cirurgias em pacientes com doença renal crônica dialítica.

Do grupo com DAC (n=47), 61,7 % (n=29) foram indicados para procedimento de revascularização, dos quais 15 (51,7 %) indicações cirúrgicas e 14 (48,3 %) ICP. Das 15 indicações cirúrgicas, 4 pacientes foram a óbito no pré-operatório, ocorrendo efetivamente a realização cirúrgica em 73,3 % dos casos.

 

DISCUSSÃO

O American College of Cardiology Foundation/American Heart Association juntamente com o The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery realizaram recomendações semelhantes quanto à conduta cirúrgica nos pacientes com DRC dialítica, mencionando prazo livre de sintomas, apesar da maior mortalidade intra-hospitalar com a CRM9,11.

Na análise da sobrevida, em longo prazo, nos pacientes dialíticos submetidos à RM, a mortalidade intra-hospitalar foi maior após CRM, mas a sobrevida foi superior com enxertos mamários internos. A mortalidade hospitalar foi menor para os pacientes submetidos à ICP com dispositivos farmacológicos, porém a necessidade de nova revascularização foi maior e comparável a de pacientes que receberam stents convencionais. Assim, a vantagem inicial dos ICP, embora mais duradoura com stents farmacológicos do que com os metálicos, é ultrapassado por CRM após 18 meses de evolução12.

Fator agravante é a exclusão dos pacientes dialíticos na análise dos grandes estudos de validação terapêutica de drogas ou procedimentos, fazendo com que o tratamento dessa população se faça de modo comparativo com a população geral, o que acarreta em aumento dos riscos13,14.

A maioria encontrada neste estudo, de pacientes do sexo masculino (57,4 %), está de acordo com o censo 2011 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, que identificou maior prevalência de homens na população dialítica (57,0 %), assim como também identificou como principal causa de DRC dialítica a nefropatia hipertensiva, seguida do DM15.

Apesar de a média de idade na amostra ter sido baixa, portanto uma população jovem, com mediana do tempo diálise também pequena (5 anos), a DAC se mostrou significativa em 50,0 % dos pacientes elegíveis no estudo. Esses dados são congruentes com estudos que mostram prevalências alarmantes de DAC, entre 40-50 % nos pacientes incidentes na terapia dialítica, o que gera uma expectativa de vida significativamente menor nessa população1,2.

Independentemente da menor utilização de drogas cardioprotetoras, observa-se que o relato de uso prévio de betabloqueador esteve estatisticamente mais frequente no grupo com DAC e no grupo de revascularizáveis. Como as palpitações são queixas comuns em sessões de hemodiálise e 95,7 % dos pacientes estavam em tratamento hemodialítico, é possível que essas drogas tenham sido prescritas de forma empírica, para o tratamento desse sintoma, já que 91,0 % da amostra não relatava avaliação cardiológica prévia.

Na amostra estudada, 9,6 % dos pacientes apresentavam antecedente de DAC prévia, o que também se mostrou estatisticamente significativo em frequência no grupo com DAC e no grupo de revascularizáveis. Esse fato torna claro que na triagem cardiológica do paciente renal crônico, torna-se importante a consideração de algum evento cardíaco prévio.

A presença de calcificação parietal coronariana na cineangiocoronariografia, apresentou associação estatisticamente significativa com a presença de coronariopatia na população estudada, no grupo de revascularizáveis e no grupo com DAC sem DM. Esse fato leva a especular que o processo de arterioesclerose (camada medial da artéria, associada na DRC com alterações no metabolismo mineral e ósseo) e de aterosclerose (camada intimal, associada à inflamação e dislipidemia) estão associadas nessa população, o que poderia estimular o uso, na avaliação cardiológica, de exames de imagem não invasivos como angiotomografia coronariana16.

É possível que o valor preditivo negativo de uma angiotomografia coronariana pudesse ser válidopara se evitar a investigação hemodinâmica. A cineangiocoronariografia, apesar de padrão-ouro no diagnóstico de DAC obstrutiva, é um procedimento invasivo e, consequentemente, não isento de riscos nessa população, que apresenta problemas clínicos adicionais como: acessos vasculares difíceis, imunossupressão com aumento do risco infeccioso, anemia, maior risco a arritmias decorrentes de frequentes distúrbios eletrolíticos, maior tendência a sangramentos e picos hipertensivos resultantes do contato entre contrastes endovenosos e ventrículos hipertróficos com disfunção diastólica.

Em estudo transversal com receptores de transplante renal foi descrito que o escore de cálcio coronariano, avaliado por tomografia computadorizada de tórax multislice, poderia melhorar a avaliação do risco cardiovascular nesses pacientes. Essas calcificações, assim como na população geral, poderiam ter impacto semelhante como preditor de mortalidade, principalmente cardiovascular, na população hemodialítica, na qual a DCV ocorre de forma tão precoce16.

A ocorrência de maior tempo de diálise no grupo sem DAC (população estudada e grupo sem DM) poderia ser parcialmente explicada por um viés que selecionaria os doentes mais precocemente atingidos pela DCV e, consequentemente, com menor tempo de evolução na diálise, ou seja, possivelmente com uma evolução mais agressiva e precoce da DAC.

Conforme observado, a população estudada apresenta distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, a ser ressaltado pelas altas medianas do PTH sérico na amostra geral (494,20 pg/mL), no grupo com DAC (516 pg/mL) e no grupo sem DAC (625 pg/mL), apesar de apresentar calcemia muito próxima da normalidade e uma hiperfosfatemia leve. Observa-se que a calcemia apresentou diferença estatisticamente significativa, sendo mais frequente no grupo sem DAC, exceto quando se excluiu o fator DM, quando foi mais frequente no grupo com DAC. Como os níveis séricos de cálcio estavam próximos da normalidade e a hiperfosfatemia foi muito discreta, a interpretação da associação com a evolução da DAC fica prejudicada. Observa-se ainda que os níveis de PTH apresentaram grande dispersão, o que associado ao pequeno tamanho da amostra, possivelmente tenham contribuído para a não associação com DAC (erro alfa ou tipo I).

Após exclusão do fator DM na análise multivariada, ocorreu uma maior chance de DAC nos pacientes com disfunção diastólica. O encontro de disfunção diastólica ao ecoDopplercardiograma em pacientes sabidamente não diabéticos, nos quais a chance de DAC é menor, mesmo nos pacientes dialíticos, poderia auxiliar na estratificação não invasiva do risco nessa população.

A indicação de RM nos pacientes do estudo ocorreu em alto percentual dos doentes com DAC (61,7 %), apesar de o grupo dialítico ser de reconhecida maior complexidade.

A despeito do pequeno número de cirurgias cardíacas realizadas no período, a proporção em pacientes com DRC dialítica (4,1 %), é até um pouco superior a dados que indicam que do total de cirurgias cardíacas realizadas, o percentual em pacientes dialíticos é baixo, em torno de 1,8 %17.

Algumas evidências mostram que os resultados de CRM sem circulação extracorpórea são melhores. Pacientes submetidos a procedimentos combinados (CRM e troca valvar) têm uma mortalidade mais elevada18,19.

 

CONCLUSÕES

A presença de DAC prévia, calcificação parietal na cineangiocoronariografia e uso prévio de betabloqueadores foram características mais frequentes nos pacientes coronariopatas. Disfunção diastólica ao ecoDopplercardiograma foi o único preditor independente para DAC em pacientes dialíticos. Indicação de RM foi elevada nos coronariopatas.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de financiamento

O presente estudo não obteve financiamento externo.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte integrante da Tese de Doutorado de Andréa Bezerra de Melo da Silveira Lordsleem, pelo Centro de Ciências da Saúde da UFPE.

 

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